📝 Editoryal Not:
Bu vaka, ciddi mitral kapak yetersizliği ile hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatinin (HOKMP) birlikte bulunduğu seçilmiş bir hastada, mitral transkateter edge-to-edge onarımının (M-TEER) hem kapak yetersizliği hem de sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu üzerindeki olası etkisini göstermesi açısından klinik önem taşımaktadır. İşlem sonrasında mitral yetersizliğinin hafif düzeye gerilemesi ve sol ventrikül çıkış yolu gradyentinin 70 mmHg’den 15 mmHg’ye düşmesi, dikkat çekici hemodinamik bulgulardır. Bununla birlikte, bu sonuçlar tek bir vakaya ve işlem sonrası erken değerlendirmeye dayandığından uzun dönem klinik yarar, güvenlilik ve yöntemin diğer hastalara uygulanabilirliği konusunda genelleme yapılmamalıdır. Türkiye’de ilk olma iddiasının bağımsız kaynaklarla doğrulanması da bilimsel ve editoryal açıdan önemlidir.
Türkiye’de ilk olduğu bildirilen vakada M-TEER sonrasında mitral kapak yetersizliği hafif düzeye gerilerken sol ventrikül çıkış yolu gradyenti 70 mmHg’den 15 mmHg’ye düştü.
Ciddi mitral kapak yetersizliği ile hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatinin (HOKMP) birlikte bulunduğu 64 yaşındaki bir hastada, mitral transkateter edge-to-edge onarımı (M-TEER) uygulandı. İşlem sonrasında mitral kapak yetersizliğinin hafif düzeye gerilediği ve sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) gradyentinin belirgin biçimde azaldığı bildirildi. İşlemi gerçekleştiren Kardiyoloji Uzmanı Doç. Dr. İsmail Ateş, bu klinik tabloda uygulamanın Türkiye’de bir ilk olduğunu belirtti.
Klinik tablo ve tedavi kararı
Son aylarda hipertansiyon ve yorgunluk şikâyetleri artan 64 yaşındaki Şerife Berat Araz’ın değerlendirilmesinde, ciddi mitral kapak yetersizliği ve HOKMP saptandı. Hastada ayrıca sol ventrikülden aortaya kan akımının gerçekleştiği bölgede belirgin obstrüksiyon bulunuyordu.
HOKMP’de kalp kasının, özellikle interventriküler septumun kalınlaşması ve sistolik anterior hareket (SAM) gibi mekanizmalar, sol ventrikül çıkış yolunda daralmaya neden olabilir. SAM sırasında mitral kapağın ön yaprakçığı sistol sırasında öne doğru hareket ederek hem çıkış yolu obstrüksiyonuna hem de mitral yetersizliğine katkıda bulunabilir.
Doç. Dr. Ateş’in aktardığı bilgilere göre, hastanın LVOT gradyenti işlem öncesinde 70 mmHg düzeyindeydi. Hastaya daha önce iki kez koroner anjiyografi yapılmış ve cerrahi tedavi seçenekleri önerilmişti. Ancak hasta cerrahi girişim istemiyordu.
Hastanın klinik durumu, kapak anatomisi ve girişimsel tedavi seçenekleri kardiyoloji konseyinde değerlendirildi. Kalınlaşmış interventriküler septuma yönelik alkol septal ablasyonun anatomik açıdan uygun bulunmaması üzerine, mitral kapağın kateter aracılığıyla onarılması seçeneği değerlendirildi.
M-TEER işlemi nasıl uygulandı?
M-TEER, mitral kapak yaprakçıklarının özel bir klip sistemiyle birbirine yaklaştırılarak kapak yetersizliğinin azaltılmasını amaçlayan, kateter tabanlı bir tedavi yöntemidir. İşlem, uygun hastalarda açık kalp ameliyatına gerek kalmadan gerçekleştirilebilir.
Doç. Dr. Ateş’in açıklamasına göre işlemde sağ femoral ven üzerinden ilerlenerek kalbe ulaşıldı. İnteratriyal septum geçilerek sol atriyuma erişildi ve özel kateter sistemi mitral kapağa yönlendirildi.
Mitral kapağın ön ve arka yaprakçıklarının A2-P2 olarak adlandırılan orta segmentleri arasına bir klip yerleştirildi. İşlem boyunca transözofageal ekokardiyografi (TEE), yani yemek borusu üzerinden gerçekleştirilen kalp ultrasonografisi kullanılarak klibin konumu, yaprakçıkların kavranması ve kapak fonksiyonları değerlendirildi. Klip uygun konumda ve stabil olarak doğrulandıktan sonra işlem tamamlandı.
İleri kardiyak görüntüleme aşamasında Kardiyoloji Uzmanı Doç. Dr. Zeynettin Kaya’nın ekibe destek verdiği belirtildi.
İşlem sonrası bulgular: Mitral yetersizliği ve LVOT gradyentinde azalma
İşlem sonrasında yapılan değerlendirmelerde iki önemli hemodinamik değişiklik bildirildi:
- Mitral kapak yetersizliği: İleri dereceden hafif düzeye geriledi (bildirilen derece: 1+).
- LVOT gradyenti: İşlem öncesindeki 70 mmHg düzeyinden işlem sonrasında 15 mmHg’ye düştü.
Bu bulgular, seçilmiş hastada M-TEER sonrasında hem mitral kapak yetersizliğinde hem de sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunu yansıtan basınç gradyentinde erken dönemde iyileşme sağlandığını düşündürmektedir.
Bununla birlikte, LVOT gradyentindeki değişimin doğru yorumlanabilmesi için ölçüm koşullarının da dikkate alınması gerekir. Gradyent; kalp hızı, dolaşım koşulları, yüklenme durumu ve dinamik obstrüksiyonun derecesinden etkilenebilir. Bu nedenle işlem öncesi ve sonrası ölçümlerin karşılaştırılabilir koşullarda yapıldığının doğrulanması önemlidir.
HOKMP ve mitral yetersizliğinin birlikte yönetiminde klinik önem
HOKMP ve ciddi mitral kapak yetersizliğinin birlikte bulunduğu hastalarda tedavi planı; obstrüksiyonun mekanizması, mitral kapak anatomisi, yetersizliğin nedeni, eşlik eden hastalıklar ve hastanın cerrahi riskleri dikkate alınarak bireyselleştirilir.
Mitral yetersizliği SAM ile ilişkiliyse, kapağa yönelik müdahalenin LVOT obstrüksiyonu üzerindeki etkisi özellikle önemlidir. Bununla birlikte, M-TEER her HOKMP hastası için standart bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmemelidir. Hasta seçimi ve işlemin olası yararları ile riskleri, deneyimli multidisipliner bir ekip tarafından ele alınmalıdır.
Bu vakada bildirilen sonuçlar, uygun anatomik ve klinik koşullarda M-TEER’in iki önemli hemodinamik sorunun birlikte bulunduğu seçilmiş hastalarda değerlendirilebilecek bir seçenek olabileceğine işaret etmektedir. Ancak tek bir vakadan hareketle yöntemin üstünlüğü, uzun dönem etkinliği veya genel hasta grubundaki güvenliliği hakkında kesin sonuç çıkarılamaz.
Sonuç ve değerlendirme
Doç. Dr. İsmail Ateş, bu klinik tabloda M-TEER uygulamasının Türkiye’de ilk kez gerçekleştirildiğini belirtti. Bildirilen erken dönem sonuçları, ileri mitral kapak yetersizliğinin hafif düzeye gerilemesi ve LVOT gradyentinin 70 mmHg’den 15 mmHg’ye düşmesi bakımından dikkat çekicidir.
Vakanın bilimsel açıdan değerlendirilmesinde takip ekokardiyografileri, klinik semptomlardaki değişim, işlemle ilişkili komplikasyonlar ve uzun dönem sonuçlar belirleyici olacaktır. Türkiye’de ilk olma iddiasının doğrulanması ve uzun dönem klinik sonuçların belgelenmesi, bu deneyimin literatüre katkısını daha net ortaya koyacaktır.