📝 Editoryal Not:
Atriyal septal defekt (ASD), çocukluk çağında görülen doğumsal kalp hastalıkları arasında önemli bir yer tutmakta ve bazı hastalarda uzun dönemde sağ kalp hacim yüklenmesine, pulmoner dolaşımda değişikliklere neden olabilmektedir. Girişimsel çocuk kardiyolojisindeki gelişmeler, anatomik açıdan uygun hastalarda ASD’nin cerrahi kesi yapılmadan, kateter aracılığıyla kapatılmasına olanak sağlamaktadır. Bu haber, ASD tedavisinde hasta seçiminin önemini, transkateter kapatma yönteminin uygulama koşullarını, avantajlarını ve olası risklerini ele alarak çocuk kardiyolojisi alanındaki güncel tedavi yaklaşımlarına ilişkin sağlık profesyonellerine ve ailelere bilimsel temelli bilgi sunmaktadır.
Çocukluk çağında en sık karşılaşılan doğumsal kalp hastalıklarından biri olan atriyal septal defekt (ASD), kalbin sağ ve sol kulakçıkları (atriyumlar) arasındaki duvarda bulunan açıklık olarak tanımlanıyor. Halk arasında kalpte delik olarak bilinen bu durum, defektin büyüklüğüne, anatomik özelliklerine ve kalp dolaşımı üzerindeki etkilerine bağlı olarak farklı klinik tablolarla ortaya çıkabiliyor. Bazı çocuklarda uzun süre belirti vermeden seyreden ASD, özellikle belirgin sol-sağ şantın bulunduğu hastalarda zaman içerisinde sağ kalp boşluklarında hacim yüklenmesine ve genişlemeye neden olabiliyor.
Günümüzde girişimsel çocuk kardiyolojisindeki teknolojik gelişmeler, anatomik açıdan uygun hastalarda ASD’nin açık kalp ameliyatına gerek kalmadan, kateter aracılığıyla kapatılmasını mümkün kılıyor. Çocuk Kardiyolojisi Uzmanı Prof. Dr. İbrahim Cansaran Tanıdır, özellikle sekundum tip ASD bulunan çocuklarda transkateter kapatma yönteminin etkili bir tedavi seçeneği olduğunu belirterek, işlemin başarısında doğru hasta seçimi ve ayrıntılı kardiyolojik değerlendirmenin belirleyici rol oynadığını vurguluyor.
ASD Nedir? Hangi Durumlarda Kapatılması Gerekir?
Atriyal septal defekt (ASD), kalbin iki kulakçığını birbirinden ayıran interatriyal septumda doğumsal bir açıklık bulunmasıdır. Bu açıklık nedeniyle çoğunlukla sol kulakçıktaki oksijenlenmiş kanın bir bölümü sağ kulakçığa geçer. Sol-sağ şant olarak adlandırılan bu kan geçişi, özellikle büyük defektlerde sağ kalp boşluklarının ve pulmoner dolaşımın normalden fazla kan hacmine maruz kalmasına yol açabilir.
Uzun dönemde devam eden hacim yüklenmesi, sağ atriyum ve sağ ventrikülde genişlemeye, bazı hastalarda egzersiz kapasitesinde azalmaya ve pulmoner dolaşımda değişikliklere neden olabilir.
Ancak her ASD’nin kapatılması gerekmez. Tedavi kararı verilirken yalnızca defektin çapı değil, şantın hemodinamik etkisi, sağ kalp boşluklarında genişleme bulunup bulunmadığı, pulmoner arter basıncı ve hastanın klinik durumu birlikte değerlendirilmelidir.
Özellikle anlamlı sol-sağ şantla ilişkili sağ ventrikül hacim yüklenmesi bulunan hastalarda defektin kapatılması gündeme gelebilir. Semptomların varlığı, egzersiz kapasitesindeki değişiklikler ve ekokardiyografik bulgular da tedavi kararında dikkate alınır.
Çocuklarda ASD Kateter Yöntemiyle Nasıl Kapatılır?
ASD’nin transkateter yöntemle kapatılması, girişimsel çocuk kardiyolojisinde kullanılan minimal invaziv tedavi seçeneklerinden biridir. İşlem genellikle kasık bölgesindeki femoral ven aracılığıyla gerçekleştirilir.
Bu yöntemde damar yolundan ilerletilen ince bir kateter yardımıyla kalbe ulaşılır. Ardından özel olarak tasarlanmış, genellikle çift diskli bir kapatma cihazı, atriyal septumdaki açıklığın her iki tarafını kavrayacak şekilde yerleştirilir.
Cihazın doğru konumlandırılması ve çevre anatomik yapılarla ilişkisinin değerlendirilmesi için işlem sırasında floroskopi (röntgen temelli görüntüleme), transözofageal ekokardiyografi (TEE) veya uygun hastalarda intrakardiyak ekokardiyografi gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir.
Cihazın yerleşimi, stabilitesi ve çevre dokularla ilişkisi kontrol edildikten sonra serbest bırakılarak defektin kapatılması sağlanır.
Uygun anatomik özelliklere sahip çocuklarda bu yöntem, göğüs kafesi açılmadan ve kalp-akciğer makinesi kullanılmadan tedavi olanağı sunabilir.
Her ASD Anjiyo ile Kapatılabilir mi?
Transkateter ASD kapatma yöntemi bütün defekt tiplerinde uygulanamaz. İşlem açısından en uygun hasta grubunu, anatomik özellikleri cihaz yerleştirilmesine elverişli olan sekundum tip ASD hastaları oluşturur.
Sekundum ASD’de defektin çapı, interatriyal septumun çevresindeki doku kenarlarının (rimlerin) yeterliliği ve komşu anatomik yapılarla ilişkisi ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Özellikle aşağıdaki özellikler tedavi kararında önem taşır:
- Defektin anatomik tipi ve çapı.
- Superior, inferior, anterior ve posterior septal kenarların yeterliliği.
- Aortik kenarın durumu ve cihazın komşu yapılara olası etkisi.
- Pulmoner venlerin bağlantısı.
- Sağ kalp boşluklarının boyutları ve şantın hemodinamik etkisi.
- Pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler direnç.
Defektin çok büyük olması, bazı önemli septal kenarların yetersizliği veya cihazın güvenli yerleşimini engelleyen anatomik özellikler kateter yönteminin uygulanmasını sınırlayabilir.
Primum ve sinüs venozus tip ASD’lerde ise anatomik özellikler nedeniyle geleneksel transkateter kapatma yöntemi genellikle uygun değildir ve cerrahi tedavi tercih edilir. Bununla birlikte, özellikle sinüs venozus defektlerin belirli anatomik özellikler taşıyan alt gruplarında, eşlik eden parsiyel anormal pulmoner venöz bağlantının durumuna bağlı olarak, seçilmiş hastalarda transkateter tekniklere yönelik yenilikçi uygulamalar ve klinik çalışmalar devam etmektedir. Bu yaklaşımlar rutin tedavi seçeneği olarak değerlendirilmemelidir.
Bu nedenle işlem öncesinde transtorasik ekokardiyografi, gerektiğinde transözofageal ekokardiyografi ve ileri görüntüleme yöntemleriyle ayrıntılı anatomik değerlendirme yapılması önem taşır.
ASD’nin Kateter Yöntemiyle Kapatılmasının Avantajları Nelerdir?
Uygun hastalarda transkateter ASD kapatma, cerrahi tedaviye kıyasla daha az invaziv bir yaklaşım sunar.
Yöntemin öne çıkan avantajları şunlardır:
- Göğüs kafesinin açılmasına ve sternotomiye gerek duyulmaması.
- Büyük cerrahi kesi ve cerrahi doku travmasının önlenmesi.
- Kalp-akciğer makinesine ihtiyaç duyulmaması.
- Hastanede kalış süresinin genellikle daha kısa olması.
- Günlük aktivitelere dönüş sürecinin çoğu hastada daha hızlı gerçekleşmesi.
Bununla birlikte, yöntemin minimal invaziv olması tamamen risksiz olduğu anlamına gelmez.
İşlem sırasında veya sonrasında damar yolu komplikasyonları, kanama, ritim bozuklukları, cihazın yer değiştirmesi (embolizasyon), rezidüel şant (cihaz çevresinde devam eden kan geçişi) ve nadiren kardiyak erozyon gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. Ayrıca cihazla ilişkili trombüs oluşumu ve enfektif endokardit riski de klinik takipte dikkate alınmalıdır.
Dolayısıyla tedavi yöntemi belirlenirken olası yararlar ve riskler her hasta özelinde değerlendirilmelidir.
ASD Kapatma İşlemi Sonrasında Takip Nasıl Yapılır?
Transkateter ASD kapatma sonrasında düzenli çocuk kardiyolojisi kontrolleri tedavi sürecinin önemli bir parçasını oluşturur.
Kontrollerde ekokardiyografi kullanılarak:
- Kapatma cihazının konumu ve stabilitesi,
- Rezidüel şant varlığı,
- Sağ kalp boşluklarının boyutlarındaki değişim,
- Kalp fonksiyonları,
- Cihazla ilişkili olası komplikasyonlar değerlendirilir.
İşlem sonrasında cihaz yüzeyinde trombüs oluşumunu önlemek amacıyla genellikle belirli bir süre antiagregan tedavi (çoğunlukla asetilsalisilik asit) uygulanır. İlaç seçimi ve kullanım süresi hastanın özelliklerine, kullanılan cihaza ve hekimin klinik değerlendirmesine göre belirlenir.
Enfektif endokardit profilaksisi açısından da hastalar bilgilendirilmelidir. Özellikle cihaz yerleştirilmesini takip eden ilk altı ay boyunca, kılavuzlarda belirtilen riskli dental işlemler öncesinde antibiyotik profilaksisi önerilebilir. Rezidüel defekt veya başka özel risk faktörlerinin bulunması durumunda bu süre ve gereklilik farklılık gösterebilir.
Fiziksel aktiviteye ve spora dönüş zamanı da cihazın yerleşimi, işlem sonrası iyileşme ve kontrol bulguları doğrultusunda bireysel olarak planlanmalıdır.
Doğru Hasta Seçimi Tedavi Başarısının Temelini Oluşturuyor
Çocuklarda ASD’nin transkateter yöntemle kapatılması, uygun anatomik ve hemodinamik özelliklere sahip hastalarda cerrahiye etkili bir alternatif sunmaktadır. Bununla birlikte, yöntemin başarısı yalnızca kullanılan kapatma cihazının teknolojisine değil, hasta seçimine, ayrıntılı görüntülemeye ve deneyimli bir girişimsel çocuk kardiyolojisi ekibine bağlıdır.
Özellikle defektin anatomik tipi, büyüklüğü, septal kenarların yeterliliği, sağ kalp boşluklarının durumu ve pulmoner vasküler direnç birlikte değerlendirilmelidir. İleri pulmoner vasküler hastalık veya sağdan sola şant bulunan hastalarda kapatma kararı ayrıca dikkatle ele alınmalıdır; bazı hastalarda defektin kapatılması uygun olmayabilir.
Sonuç olarak, ASD tedavisinde temel yaklaşım her hastaya aynı yöntemi uygulamak değil, çocuğun anatomik ve fizyolojik özelliklerine en uygun tedaviyi belirlemektir. Ayrıntılı çocuk kardiyolojisi değerlendirmesi, transkateter kapatma ile cerrahi tedavi arasında doğru seçimin yapılmasına ve uzun dönem hasta sonuçlarının iyileştirilmesine katkı sağlar.