📝 Editoryal Not:
Bel ve boyun fıtığında cerrahi kararının yalnızca MR bulgusuna göre verilmemesi, hastanın şikâyetleri, nörolojik muayenesi ve görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesi klinik açıdan temel bir noktadır. Mevcut kanıtlar, özellikle bel fıtığında birçok hastada konservatif tedaviyle klinik düzelme ve fıtık materyalinde spontan gerileme görülebileceğini desteklemektedir; ancak “bel ve boyun fıtıklarının yüzde 90’ı ameliyat gerektirmez” ifadesi hem bel hem boyun fıtığını kapsayan, doğrudan doğrulanabilir genel bir oran olarak fazla kesin görünmektedir. Bu nedenle metinde bu oran genelleştirilmemiş, spontan gerilemenin özellikle lomber disk hernilerinde gösterildiği belirtilmiş ve cerrahi endikasyonlar daha net biçimde ortaya konmuştur. Ayrıca nörolojik kayıp, ilerleyici güçsüzlük ve servikal miyelopati (omurilik etkilenmesi) gibi cerrahi değerlendirmeyi hızlandırabilecek durumların altı çizilmiştir.
Doğru Tanı ve Kişiye Özel Tedavi Yaklaşımı Önem Taşıyor
Günün büyük bölümünü masa başında geçirmek, uzun süre ekran karşısında kalmak ve fiziksel aktivitenin yetersiz olması bel ve boyun bölgesindeki ağrı ve yakınmaların daha sık gündeme gelmesine neden olabiliyor. Ancak her bel veya boyun fıtığı cerrahi tedavi gerektirmiyor. Hastanın klinik bulguları, nörolojik muayenesi ve radyolojik görüntüleme sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi, doğru tedavi yaklaşımının belirlenmesinde temel rol oynuyor.
Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Ahmet Hilmi Kaya, bel ve boyun fıtığında cerrahi kararının yalnızca MR görüntüsüne bakılarak verilmemesi gerektiğine dikkat çekiyor.
“Fıtık tanısı alan her hastanın ameliyat olması gerekmiyor. Cerrahi kararını hastanın şikâyetleri, fizik ve nörolojik muayene bulguları ile radyolojik görüntüleme sonuçlarını birlikte değerlendirerek veriyoruz. Özellikle nörolojik kayıp, ilerleyici güç kaybı veya omurilik ve sinir dokuları açısından ciddi bası söz konusu olduğunda cerrahi tedavi gündeme gelebiliyor. Bunun dışında uygun hastalarda ilaç tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi cerrahi dışı yaklaşımlar öncelikli olarak değerlendirilebiliyor” diyor.
Bel fıtığında spontan gerileme görülebiliyor
Özellikle lomber disk hernilerinde (bel fıtığı) cerrahi dışı takip sırasında fıtık materyalinin zaman içinde küçülmesi, hatta bazı hastalarda görüntüleme ile tamamen kaybolması mümkün olabiliyor. Sistematik derleme ve meta-analizlerde spontan gerilemenin fıtığın tipine göre değiştiği; özellikle ekstrüde ve sekestre disk hernilerinde gerileme olasılığının daha yüksek olduğu gösteriliyor.
Prof. Dr. Kaya, “Fıtık dokusunun küçülmesinde inflamatuvar yanıt ve bağışıklık sistemiyle ilişkili mekanizmaların rol oynadığı düşünülüyor. Ancak bu süreç her hastada aynı şekilde gerçekleşmiyor ve görüntülemede fıtığın küçülmesi ile hastanın şikâyetlerinin düzelmesi her zaman birebir örtüşmeyebiliyor. Bu nedenle hastayı klinik olarak takip etmek büyük önem taşıyor” ifadelerini kullanıyor.
Araştırmalarda konservatif olarak izlenen semptomatik lomber disk hernilerinde spontan gerileme oranlarının çalışmadan çalışmaya değiştiği ve ortalama olarak önemli bir hasta grubunda gerileme görülebildiği bildiriliyor. Bu nedenle “fıtık kendiliğinden geçer” şeklinde genelleme yapmak yerine, hastanın klinik durumuna göre kontrollü takip yaklaşımı benimsenmesi gerekiyor.
Ameliyatsız takip, hastayı kendi haline bırakmak anlamına gelmiyor
Cerrahi gerekmeyen hastalarda tedavi sürecinin aktif biçimde yönetildiğini belirten Prof. Dr. Kaya, şöyle devam ediyor:
“Ameliyatsız takip, hiçbir şey yapmadan beklemek anlamına gelmiyor. Hastanın ağrısı ve fonksiyon kaybı uygun tedavi yöntemleriyle yönetilirken nörolojik bulgularının seyri de takip ediliyor. Gerektiğinde fizik tedavi ve rehabilitasyon programları uygulanabiliyor. Hastanın klinik yanıtına göre tedavi planı yeniden düzenleniyor.”
Bu yaklaşımda hastanın günlük yaşam aktiviteleri, ağrı düzeyi, nörolojik bulguları ve fonksiyonel durumu birlikte değerlendirilerek kişiye özgü bir takip planı oluşturulması önem taşıyor.
Boyun fıtığında da cerrahi kararı kişiye özel veriliyor
Servikal disk hernisi ve servikal radikülopatide (boyundan çıkan sinir kökünün etkilenmesine bağlı kol ve el bölgesine yayılan ağrı, uyuşma veya güç kaybı) birçok hasta cerrahi dışı tedavilerle takip edilebiliyor. Bununla birlikte ilerleyici nörolojik defisit, belirgin motor güç kaybı, tedaviye rağmen devam eden ciddi yakınmalar veya omurilik etkilenmesi gibi durumlarda cerrahi değerlendirme önem kazanıyor.
Özellikle servikal miyelopati, yani omuriliğin boyun bölgesinde bası altında kalması, basit bir boyun ağrısından farklı bir klinik durumdur. Orta ve ağır dereceli dejeneratif servikal miyelopatide cerrahi tedavi önerilirken, hafif olgularda klinik durum ve takip bulgularına göre cerrahi veya yapılandırılmış rehabilitasyon seçenekleri değerlendirilebilir.
Cerrahi gerektiğinde amaç sinir ve çevre dokuları korumak
Cerrahi tedavinin gerekli olduğu hastalarda günümüzde mikrocerrahi ve endoskopik gibi minimal invaziv teknikler, uygun olgularda cerrahi travmayı azaltmayı amaçlayan seçenekler arasında yer alıyor.
Prof. Dr. Kaya, “Minimal invaziv cerrahi yalnızca daha küçük bir kesi yapılmasından ibaret değil. Temel amaç, gerekli cerrahi müdahaleyi gerçekleştirirken çevre dokulara verilen hasarı mümkün olduğunca sınırlamak. Hastanın anatomisi, fıtığın yeri ve özellikleri ile cerrahi endikasyonlar değerlendirildikten sonra uygun teknik belirleniyor” diyor.
Uygun hastalarda minimal invaziv yaklaşımlar daha küçük cerrahi girişimlerle gerçekleştirilebilse de her hastanın endoskopik veya mikrocerrahi yöntem için uygun olduğu düşünülmemeli. Cerrahi yöntemin seçimi, hastanın anatomik özellikleri, fıtığın tipi ve seviyesi, nörolojik bulguları ve cerrahinin hedefi doğrultusunda yapılmalıdır.
MR görüntüsü tek başına ameliyat nedeni değil
Bel ve boyun fıtığında önemli noktalardan biri de radyolojik bulgular ile hastanın klinik tablosunun birlikte değerlendirilmesidir.
MR görüntülerinde disk protrüzyonu veya herniasyonu bulunan her kişinin semptomatik olmadığı unutulmamalıdır. Bu nedenle “MR’da fıtık var, ameliyat gerekir” yaklaşımı doğru değildir. Tanı ve tedavi kararı; hastanın yakınmaları, nörolojik muayenesi ve görüntüleme bulgularının birbirleriyle uyumu dikkate alınarak verilmelidir. Lomber disk hernisi şüphesinde klinik değerlendirme ve gerektiğinde MR görüntüleme, tanısal sürecin önemli bileşenleridir.
Hangi durumlarda gecikmeden değerlendirme gerekir?
Fıtık tanısı veya şüphesi bulunan kişilerde ilerleyici güç kaybı, belirgin nörolojik bulgular, yürüme bozukluğu veya omurilik basısını düşündüren yeni bulgular ortaya çıktığında tıbbi değerlendirme geciktirilmemelidir.
Özellikle bel bölgesindeki sinirlerin ciddi şekilde etkilenmesiyle ilişkili kauda ekuina sendromunu düşündüren idrar veya dışkı kontrolünde yeni gelişen bozukluklar, eyer bölgesinde uyuşma ve belirgin/ilerleyici bacak güçsüzlüğü acil değerlendirme gerektiren bulgular arasındadır.
Prof. Dr. Ahmet Hilmi Kaya, “Bel veya boyun fıtığında tedavinin başarısı, herkese aynı yöntemin uygulanmasından değil, doğru hastaya doğru zamanda doğru tedavinin seçilmesinden geçiyor. Cerrahi gerektirmeyen hastalarda kontrollü ve kişiye özel konservatif tedavi önemli bir seçenekken, nörolojik kayıp veya omurilik açısından risk bulunan hastalarda cerrahinin zamanlaması ayrıca önem taşıyor” diye konuşuyor.