Bütünleşik Evde Sağlık ve Bakım Hizmetleri

Bireylerin ve toplumun temel ihtiyaçları ile sosyal ve kültürel ihtiyaçlarını karşılamak devletin görevleri arasında yer almaktadır. Sağlıklı yaşam, temel hak ve ihtiyaçlardan olduğundan yasal güvence altına alınması hayati öneme sahiptir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 56. maddesi gereğince herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak devletin temel görevleri arasındadır. Dünyada ve Türkiye’de değişen demografik, epidemiyolojik, sosyal ve kültürel eğilimler geleneksel bakım modellerini değiştirmektedir. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de nüfus yapısı hızla değişmekte, nüfus giderek yaşlanmakta ve bunlara paralel olarak uzun dönem bakım (UDB) hizmetlerine olan ihtiyaç sürekli olarak artış göstermektedir. Bu nedenle, UDB hizmetleri genel başlığı altında sunulan hizmetlerin sürdürülebilir olması için uygun finansman modellerinin eş zamanlı olarak uygulamaya konulması zorunluluk haline gelmiştir. Türkiye’de evde sağlık hizmetleri (ESH) ile evde bakım hizmetleri (EBH) alanındaki iş ve işlemler, yürürlükteki düzenlemeler çerçevesinde yapılmakla birlikte, etkin bir koordinasyon mekanizması bulunmadığından söz konusu hizmetlere zamanında erişimde ve hizmetlerin sürdürülebilirliğinde yerel, bölgesel, ulusal, dönemsel, geçici ya da kalıcı sorunlar yaşanabilmektedir. Evde sağlık ve bakım hizmetlerinde hak temelli yaklaşımın benimsenmesi, sosyal devlet/refah devleti ilkesinin doğal bir sonucudur. Bu kapsamda, özellikle adil ve hakkaniyetli hizmet sunumu ile sürdürülebilirlik açısından evde sağlık ve bakım hizmetlerine kimlerin ihtiyaç duyabileceğinin çerçevesi iyi belirlenmeli, muhtemel öngörülmeyen durumlar karşısında gerekli esneklik gösterilebilmelidir. Bu çerçevede gerçekleştirilen çalışmada, evde sağlık hizmetleri ve evde bakım hizmetleri alanında Türkiye’deki mevcut durum ile seçilen ülke örnekleri incelenerek, yaşanan ya da olası sorunların çözümüne yönelik uygulanabilir ve sürdürülebilir ulusal model önerilerinde bulunulmaktadır. Çalışma çok paydaşlı ve multidisipliner bir anlayışla yürütülmüş, sonuçlandırılmış ve raporlanmıştır.

Türkiye’de ve dünyada demografik, kültürel, sosyal ve sağlık başta olmak üzere pek çok alanda önemli değişimler yaşanmaktadır. Bireysel ve toplumsal ölçekte yaşanan bu değişimlere uygun olarak evde sağlık ve bakım hizmetlerine duyulan ihtiyaç ve beklentiler de değişmekte ve artmaktadır. Yaşam süresinin uzaması ile yaşlı nüfus ve buna bağlı olarak kronik hastalıklar artmaktadır. COVID-19 pandemisinin yıkıcı etkileriyle daha keskin hale gelen bir dizi zorluk, sağlık ve sosyal hizmetleri yeniden ön plana çıkartmış, bu hizmetlere ilişkin koordinasyon ve entegrasyonun vazgeçilmez önemini tekrar hatırlatmıştır. Değişen dünyada bulaşıcı olmayan hastalıklar, hava kirliliği ve pandemiler gibi küresel düzeyde önlem alınması gereken sağlık sorunları, ülkeleri sağlık sistemlerinin dayanıklılığına göre test etmekte ve bu süreçten en fazla kırılgan ve dezavantajlı grupta yer alan yaşlı ve engelli bireyler etkilenmektedir. Türkiye’de ise nüfusun yaşlanması ve artan hastalık yükü ile birlikte bakım hizmetleri ön plana çıkmaktadır. Bakım hizmetleri, sağlık ve sosyal hizmetleri içine alan ve başkalarına olan bağımlılığı azaltarak bireylerin yaşam kalitesini artıran hizmetlerin tümüdür. Türkiye’de, bakım hizmetlerinin sunumunda birden çok kamu hizmet sunucusunun yetkili olduğundan bu hizmetlerin entegre şekilde yürütülmesine ve etkin bir koordinasyon mekanizması oluşturulmasına ihtiyaç vardır. ESH kavramı sağlıkla ilgili, EBH kavramı ise esas itibarıyla sağlık dışında kalan sosyal bakım ve sosyal hizmetlerle ilgili talep, ihtiyaç ve beklentileri ifade etmektedir. Bu nedenle, evde sağlık hizmetleri daha çok ulusal sağlık otoritesinin, evde bakım hizmetleri ise sosyal hizmetler alanındaki ulusal otoritenin görev ve yetki alanına girmektedir. Ancak ilgili kurumlar arasında etkin bir koordinasyonun olması hem hizmet tekrarını hem de hizmete erişimin önündeki engelleri önleyebilecektir. Ayrıca, kaynakların etkin ve verimli kullanılmasına da katkı sağlayacaktır. Dünyada ve Türkiye’de değişen demografik, epidemiyolojik, sosyal ve kültürel eğilimler geleneksel bakım modellerini değiştirmektedir. Demografik gelişmeler değerlendirildiğinde, 65 yaş ve üstü nüfusun payının her geçen gün artacağı ve sonuç olarak yakın gelecekte daha fazla insanın bakım hizmetlerine ihtiyaç duyacağını öngörmek mümkündür. Değişen yaşam tarzı eğilimleri, daha küçük aileler ve işgücü piyasasına katılımın artması gayri resmi bakım sağlama olanaklarını azaltmıştır. Geleneksel geniş aile yapısının değişimi ve kentleşme, yaşlı veya engelli aile üyelerinin bakımında da boşluklara yol açmaktadır. Artan bakım talebi, azalan gayri resmi bakım potansiyeli ile birleştiğinde, resmi bakım hizmetlerinin kapsamının genişletilmesine ve harcamaların artmasına yol açacaktır. İhtiyaçlardaki ve toplumsal yapıdaki bu değişimler, tek başına hastalık odaklı bir yaklaşımın artık uygun olmadığını, sağlık ve sosyal politika hizmetlerine farklı bir yaklaşım getirilmesi gerektiğini göstermektedir. Bu sorunlara bir cevap olarak evde sağlık ve bakım hizmetleri, ihtiyaç sahibi bireyleri mümkün olduğu kadar uzun süre evlerinde tutmak için sürdürülebilir bir yaklaşım olarak görülmektedir. Hizmet sektöründe ve özelikle sağlık hizmetlerinin tüm alanlarında, teknolojik yeniliklerle birlikte yeni ve modern hizmet sağlama organizasyon biçimlerinin uygulanma imkânı bulması, evde sağlık ve bakım uygulamalarının geliştirilmesi için yenilikçi çözümleri beraberinde getirmektedir. Ev, kişilerin kendilerini genellikle rahat ve güvende hissettikleri ve anıların olduğu yerdir (Çalıştay Raporu, 2023)

“Bütünleşik Evde Sağlık ve Bakım Hizmetleri Ulusal Model Önerileri” konulu çalışma, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı tarafından, sağlık teknolojisi değerlendirme (STD) çalışması olarak yürütülmüş ve tamamlanmıştır. Çalışma için herhangi bir projeden ek finansal kaynak sağlanmamıştır.

2. AMAÇ, KAPSAM, TANIMLAR/KAVRAMLAR

2.1. Amaç

Evde sağlık hizmetleri ve evde bakım hizmetleri alanında Türkiye’deki mevcut durumu ortaya koymak, seçilen ülke örneklerini incelemek, yaşanan ya da yaşanabilecek sorunları belirleyerek bütüncül yaklaşımla uygulanabilir ve sürdürülebilir ulusal model önerilerinde bulunmaktır.

2.2. Kapsam

Çalışma, evde sağlık hizmetleri ile evde bakım hizmetlerini kapsamakta olup palyatif bakım hizmetleri de değerlendirme konusu yapılmıştır.

2.3. Tanımlar/Kavramlar

Evde sağlık ve bakım hizmetlerinden daha çok engelliler, kronik hastalar ve yaşlıların faydalanması beklenmektedir. Bununla birlikte, evde sağlık hizmetlerinin hastane yatışlarını azaltmak ve evde daha hızlı bir iyileşme sürecini desteklemek amacıyla kurgulanması gerektiği, evde bakım hizmetlerinin ise sağlığı kötüleştirecek ya da iyileşmeyi geciktirecek bireysel ve çevresel sorunları en aza indirecek şekilde kurgulanması gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu bölümde herhangi bir sınıflandırma yapılmaksızın, evde sağlık hizmetleri, evde bakım hizmetleri, UDB hizmetleri, palyatif bakım ve hospis ile engelli, kronik hasta, yaşlanma ve aktif yaşlanma kavramlarının tanımlarına yer verilmiştir.

2.3.1. Evde Sağlık Hizmetleri (ESH)

Evde sağlık hizmeti (ESH), Sağlık Bakanlığı tarafından 2023 yılında yayımlanan Evde Sağlık Hizmeti Sunumu Hakkında Yönetmelikte; “Tanısı konulmuş hastalıklar sebebiyle yatağa, cihaza veya eve bağımlı bireylere yaşamını sürdürdüğü mekânda yapılması mümkün olan tıbbi hizmet” olarak tanımlanmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2023). Evde sağlık hizmetleri denildiğinde ilk akla gelmesi gereken yatağa bağımlı hasta grubu olmakla birlikte, evde sağlık hizmetlerinin içeriği, kapsamı ve hedef kitlesi yerel özelliklere göre ülkeden ülkeye değişmektedir (Çayır, 2020). Dünya Sağlık Örgütü ise evde sağlık hizmetlerini akut ve kronik durumlar için destekleyici, sağlığı koruyucu, arttırıcı ve hastalık önleyici hizmetlerin ev ortamında verilmesi olarak tanımlamaktadır (Tarricone ve Tsouros, 2008; WHO Technical Report Series 898, 2000).

2.3.2. Evde Bakım Hizmetleri (EBH)

Genel olarak, ihtiyacı olan bireylerin evde yaşamlarını devam ettirebilmeleri için yaşam ortamlarının ve koşullarının iyileştirilmesi ve günlük yaşam faaliyetlerine yardımcı olunması amacıyla sunulan sosyal, fiziksel, psikolojik destek hizmetlerini kapsamaktadır. EBH, Sağlık Bakanlığı tarafından 2005 yılında yayımlanan Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelikte: “Hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta kişilere, aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip hizmetlerinin sunulması” olarak tanımlanmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2005). Dünya Sağlık Örgütü ise evde bakım hizmetini; “kişilerin sağlık ve sosyal ihtiyaçlarının, evlerinde uygun ve kaliteli sağlık ve sosyal hizmetler sunarak, formal ve informal bakıcılar aracılığıyla, gerektiğinde teknolojiden yararlanarak, dengeli ve düşük maliyetli bir bakım süreciyle tatmin edici şekilde karşılanması” olarak tanımlamaktadır (Tarricone, R. ve Tsouros, Agis, 2008).

2.3.3. Uzun Dönem Bakım (UDB)

Uzun bir süre boyunca hayatın birçok alanında desteğe gereksinim duyan bireylerin bakımı şeklinde tanımlanmaktadır (OECD, 2023).

2.3.4. Palyatif Bakım

Yaşamı tehdit eden hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan sorunlarla karşılaşan hastalarda ağrı ve diğer semptomları erken tanımlamak ve değerlendirmek, bu kişilere ve aile bireylerine tıbbi, psikolojik, sosyal ve manevi destek vererek acılarını hafifletmek veya önlemek ve yaşam kalitesini geliştirmek için sunulan hizmetlerdir (Sağlık Bakanlığı, 2015b).

2.3.5. Hospis

Beklenen yaşam süresi altı ay veya daha az olan hastaların bakıldığı yerler, bir başka deyişle destek evleridir. Hospis bakımı, palyatif bakımın bir parçası olup buralarda hizmet alanların çoğunluğunu yaşlı hastalar oluşturmaktadır. Hospis bakım hizmetleri; yaşam sonunda yaşam kalitesini biyolojik ve psikososyal açıdan destekleyici hizmetler, kesintisiz hemşirelik hizmetleri, ağrı ve diğer semptomların yönetilmesi, hastaya ve ailesine vasiyet vb. konular ile ilgili manevi ve duygusal destek vermek, ölüm ve yas sürecinde aileye ve yakınlarına destek olmak şeklinde sıralanabilir (Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu, 2021).

2.3.6. Engelli

Fiziksel, zihinsel, ruhsal ve duyusal yetilerinde çeşitli düzeyde kayıplarından dolayı topluma diğer bireyler ile birlikte eşit koşullarda tam ve etkin katılımını kısıtlayan tutum ve çevre koşullarından etkilenen bireydir (Engelliler Hakkında Kanun, 2005).

2.3.7. Kronik Hasta

Kronik hastalığı olan bireydir. Kronik hastalık ise birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen, tam olarak tedavi edilemeyen, kesin tedavisi olmayan, iyileşmeyen, bir veya daha çok sistemde işlev bozukluğuna yol açabilen, düzenli ve sürekli tedavi ve/veya takip gerektiren sağlık sorunudur (Türkiye Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Sıklığı Çalışması, 2017).

2.3.8. Yaşlanma ve Yaşlılık

Yaşlanma, her canlıda görülen, önlenmesi ve geri dönüşü mümkün olmayan, tüm işlev, sistem ve fonksiyonlarda ortaya çıkan değişikliklerin tümüdür. Kronolojik, biyolojik, fizyolojik, psikolojik, sosyal/sosyo-kültürel, ekonomik ve toplumsal yaşlanma olarak sınıflandırılabilir. Bireylerin fiziksel ve ruhsal güçlerini geri dönüşü olmayan şekilde yavaş yavaş yitirmeleri ise yaşlılık olarak adlandırılmaktadır (Özmete, 2016). Aktif Yaşlanma ise bireyin yaşlanma süreciyle birlikte sosyo-demografik özelliklerinden bağımsız olarak hastalıktan korunması, sağlıklı kalabilmesi ve sağlık hizmetlerine ulaşabilmesi; yaşam boyu öğrenme fırsatlarından faydalanarak toplumsal, kültürel, siyasi ve ekonomik hayata katılabilmesi, hem fiziksel hem de ekonomik bağımsızlık kapasitelerini koruyabilmesi için mevcut hizmetlerden azami düzeyde yararlanma süreci olarak tanımlanabilir (On İkinci Kalkınma Planı, Aktif Yaşlanma Özel İhtisas Komisyonu Raporu, 2023).

3. METODOLOJİ

Çalışmanın kapsamına giren konularda yürürlükteki mevzuat ve yayımlanan raporlar incelenmiştir. Ardından, 2022 yılı Eylül ayında Ankara’da 2 gün süreli çalıştay yapılmış, Aralık ayında ise yapılandırılmış soru formları ile uzman görüşü oluşturmaya yönelik etkinlik gerçekleştirilmiştir. Sağlık Bakanlığı, diğer bakanlıklar ve kurumlar ile sivil toplum kuruluşları tarafından ESBH konusunda çok sayıda rapor yayımlandığı için bu çalışmada literatür taraması için üç ayrı strateji benimsenmiştir. İlk olarak çalışmanın bütününe yönelik 2.3.1.1 nolu alt bölümde yer alan temel literatür taraması ve “maliyet, finansman ve UDB sigortası” bölümü için 2.3.1.2. nolu alt bölümde yer alan literatür taraması yapılmıştır. Ülke örnekleri bölümü için daha önce yapılan çalışmalar ile yayımlanan raporlar çerçevesinde 2.3.2 nolu alt bölümde belirtildiği şekilde incelenecek ülkeler belirlenmiş ve seçilen ülkelerin resmi kurum web sayfalarından UDB hizmetleri/evde sağlık ve bakım hizmetleri alanındaki yapılanması incelenmiştir. İlave olarak, Beş Yıllık Kalkınma Planları ile hazırlık dokümanları, Sağlık Bakanlığı ve Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ile konuyla ilgili diğer ulusal kurumlar ve Dünya Sağlık Örgütü gibi uluslararası kuruluşların yayınları ve raporları da kaynaklar arasında yer almıştır.

3.1. Literatür Taraması

3.1.1. Temel/Genel Tarama Temel/Genel literatür taraması, aşağıda belirtilen kriterler çerçevesinde epistemonikos veri tabanında yapılmış olup Prisma diyagramı Şekil 1’de yer almaktadır. Tarama zamanı : 20.01.2023 Tarama zaman aralığı : 2018-2023 Yayın türü : Sistematik literatür taramaları (elemeler sonrasında kalan makaleler için ayrıca kalite değerlendirme yapılmaması için Cochrane Review seçilmiştir). Anahtar kelimeler : Home care, long term care, homecare, palliative care, hospis care ve hospis

3.1.2. Maliyetler, Finansman ve UDB Sigortası Bölümü Literatür

Taraması Maliyetler, Finansman ve UDB Sigortası Bölümü için epistemonikos veri tabanında ayrı bir literatür taraması yapılmış olup tarama sonucu Şekil 2’te yer alan Prisma Diyagramında verilmektedir. Tarama zamanı : 23.01.2023

Tarama zaman aralığı : 2005-2023

Yayın türü : Sistematik literatür Anahtar kelimeler : Home care and economic, palliative care and economic

3.2. Literatür Özeti

3.2.1. Temel/Genel Literatür Özeti Bu bölümde, temel/genel literatür taraması sonucunda değerlendirmeye dahil edilen sistematik taramalar kısaca özetlenmiştir. Shepperd ve ark. (2021) tarafından yapılan çalışmaya göre hayatının son dönemini evinde geçirecek kişi sayısını artırmak için evde yaşam sonu bakım programlarının kullanımı desteklenmektedir. Gerekli desteğin sağlandığından emin olmak için hastaneye kaldırılan kişi sayısı ile yaşam sonu bakım hizmeti alırken evde geçirilen sürenin izlenmesi gerektiği ifade edilmiştir. Evde daha fazla hastaya bakım vermek birinci basamakta ek talepler oluşturacağından, evde yaşam sonu bakım organizasyonunun mevcut hizmetlerin yapılandırılmasına bağlı olduğu belirtilmiştir. Bu incelemeye dâhil edilen tüm çalışmalarda, 24 saatlik bakıma erişim ihtiyacı vurgulanmıştır. Çalışmaların çoğunda bütüncül sistem yaklaşımı kullanan yenilikçi bakım modeli örnekleri yer almıştır. Yazarlar, programların başarısı için birinci basamak sağlık çalışanlarının katılımının gerekli olduğunu belirterek evde yaşam sonu bakım programlarının üçte ikisinde hastane bağlantısı ve multidisipliner ekipler olduğunu vurgulamışlardır. Othieno ve ark. (2018) tarafından yapılan çalışmaya göre evde düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ile tedavi edilen hastaların, hastanede tedavi edilenlere göre venöz tromboembolizm nüksetme olasılığının daha düşük olduğunu düşündüren düşük kaliteli kanıtlar sunulmaktadır. Araştırmacılar, majör veya minör kanama komplikasyonlarında veya mortalitede net bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Bu durum, evde DMAH ile tedavinin yatarak DMAH veya fraksiyone olmayan heparin ile tedaviden daha zararlı olmadığını göstermektedir. İncelenen çalışmaların kısıtlılıklarına rağmen, düşük kaliteli kanıtlar, derin ven trombozu olan hastaların evde tedavisinin standart hastane tedavisinden daha etkili olduğunu göstermektedir. Yonemoto ve ark. (2021) tarafından yapılan çalışmada ev ziyaretlerinin anne ve yenidoğan ölümleri üzerindeki etkisine dair kanıtların belirsiz olduğu görülmüştür. Ev ziyaretleri paketinin bir parçası olarak bireyselleştirilmiş bakımın, dördüncü aydaki depresyon puanlarını iyileştirebildiği görülmüştür. Ev ziyaretlerinin sıklığını artırmanın, sadece anne sütüyle besleme oranlarını iyileştirebildiği ve bebekler için sağlık hizmeti kullanımını azaltabileceği ifade edilmiştir. Hastane kontrollerine kıyasla ev ziyaretlerinde anne memnuniyetinin de daha iyi olabileceği belirtilmiştir. Bajwah ve ark. (2020) tarafından yapılan çalışmaya göre çok düşük ve düşük kaliteli kanıtlar ile olağan bakım ve hastane tabanlı uzman palyatif bakım karşılaştırıldığında, hastane tabanlı uzman palyatif bakımın hastanın sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, semptom yükü ve bakımdan hasta memnuniyeti gibi çeşitli kişi merkezli sonuçlar için küçük faydalar sunabileceğini ve aynı zamanda hastaların tercih ettikleri yerde ölme imkanlarını artırabileceğini göstermektedir. Hastane tabanlı uzman palyatif bakımın ciddi zararlara neden olduğuna dair hiçbir kanıt bulunmasa da kanıtların güçlü sonuçlara varmak için yetersiz olduğu ifade edilmiştir. Sonuçlar arasındaki fark çok küçük olsa da sınırlı prognozlu hastalığın ileri evresinde klinik olarak anlamlı olabileceği ve birçok hasta ve aile için önemli olan kişi merkezli sonuçlar olduğu vurgulanmıştır. Ream ve ark. (2020) tarafından yapılan çalışmaya göre telefon yoluyla yapılan müdahalelerin, kanser hastası yetişkinlerin kanserle ilişkili semptomlarını kendi kendine yönetimini desteklemede uygun bir yol olduğunu belirlemiştir. Bu müdahalenin, bakımın hastanın evine kayması, kaynak/ maliyet sınırlaması ihtiyacı ve gönüllü hizmet sağlayıcılarının verdikleri hizmetlerle daha önemli hale geldiği ifade edilmiştir. Bazı kanıtların, kanser hastası yetişkinlerde semptom yönetimi için telefonla yapılan müdahalelerin kullanımını desteklediği ve yaygın olarak yaşanan depresyon, kaygı, duygusal sıkıntı ve yorgunluk semptomlarıyla ilgili olduğu görülmüştür. Telefonla yapılan bazı müdahalelerin etkisinin, yüz yüze toplantılar ve basılı veya dijital materyallerin sağlanmasıyla birleştirilerek artırıldığı ancak etkinin net olmadığı büyük olasılıkla etki boyutunun semptomlara göre değişebileceği ifade edilmiştir. Telefon ederek yapılan müdahalelerin maliyet tasarrufu sağlama potansiyeline rağmen, incelenen çalışmaların hiçbirinin herhangi bir sağlık ekonomisi değerlendirmesi içermediğine dikkat çekilmiştir.

3.2.2. Maliyetler, Finansman ve UDB Sigortası Bölümü Literatür Özeti Epistemonikos veri tabanından yapılan taramada 239 çalışmaya ulaşılmış, elemelerin ardından 42 makale çalışmaya dâhil edilmiştir. Bu bölümde değerlendirmeye esas alınan çalışmalar kısaca özetlenmiştir. Bajwah ve ark. (2020), ilerlemiş hastalığı olan yetişkinler ile ücretsiz bakıcıları ve aileleri için olağan bakıma kıyasla hastane tabanlı uzman palyatif bakımın etkililiğini ve maliyet etkililiğini değerlendirmiştir. Çalışmaya 13 ekonomik değerlendirme dâhil edilmiştir. Genel olarak, hastane tabanlı uzman palyatif bakımın olağan bakıma kıyasla maliyet etkililiğine ilişkin çok düşük ya da düşük kaliteli kanıtlar bulunmuş olup tutarsız sonuçlara sahiptir. Hastane tabanlı uzman palyatif bakımın ciddi zararlara neden olduğuna dair hiçbir kanıta ulaşılamamıştır. Ancak kanıtların güçlü sonuçlara varmak için yetersiz olduğu ve maliyet etkililiğin incelenmesi için daha iyi yürütülen çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir. Batalik ve ark. (2020), yaptıkları sistematik derlemede kardiyak rehabilitasyonda egzersize dayalı tele sağlık hizmetleri müdahalelerinin maliyet etkililiğini egzersize dayalı standart sağlık hizmetleriyle karşılaştırmıştır. Kriterleri karşılayan müdahaleler, telefon, bilgisayar, internet veya video konferans aracılığıyla evde yapılan tele sağlık hizmetleridir. Belirlenen 1.425 çalışmadan 12 çalışma değerlendirmeye dâhil edilmiştir. Bu sistematik taramaya dâhil edilen çoğu çalışma (%92), egzersize dayalı tele sağlık kardiyak rehabilitasyonun maliyet etkili olduğuna dair güçlü kanıtlar bulmuştur. Egzersize dayalı standart sağlık hizmetleriyle karşılaştırıldığında, hasta başına ortalama maliyet ve müdahale maliyetlerinde tele sağlık hizmeti lehine ciddi bir fark değerlendiren üç çalışma dışında önemli bir fark tespit edilmemiştir. Egzersize dayalı tele sağlık hizmetleri, klinik tabanlı kardiyak rehabilitasyon müdahaleleri kadar maliyet etkili bulunmuştur. Üçüncü taraf ödeyiciler tarafından kardiyak rehabilitasyonun tele sağlık ile uygulanmasının finanse edilmesinin, genel kardiyak rehabilitasyon kullanımını artırmak için hasta katılımını teşvik edebileceği vurgulanmıştır. Ayrıca iyi tasarlanmış yeni bilimsel araştırmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir. Brusco ve ark. (2013), yataklı tedavi kapsamındaki rehabilitasyon ile alternatif bir ortamdaki ‎rehabilitasyon arasındaki maliyetlerde toplumsal perspektiften fark olup olmadığını araştırmıştır. Yatılı erişkin rehabilitasyonunu bir alternatifle karşılaştıran tam bir ekonomik değerlendirmeye sahip toplam 6.746 katılımcıdan oluşan 29 randomize kontrollü çalışma dâhil edilmiştir. İnme sonrası 732 hastanın yer aldığı bir meta-analizde, evde rehabilitasyonun hastanede yatarak rehabilitasyona göre maliyetinin, hasta sonuçlarında bir değişiklik olmadan, önemli ölçüde azaldığına dair yüksek kaliteli kanıt bulunmuştur. Evde veya toplumda rehabilitasyon alan diğer hasta gruplarında (ortopedik, romatoid artrit ve geriatrik) yapılan bireysel çalışmaların sonuçlarının genellikle meta-analizle tutarlı olduğu görülmüştür. İnme sonrası 463 hastanın yer aldığı bir meta-analizde ise genel akut bakıma kıyasla inme ünitesinde yatarak rehabilitasyon maliyetinin hasta sonuçlarında iyileşmeyle birlikte önemli ölçüde azaldığına dair orta kalitede kanıt bulunmuştur. Genel akut bakım ve yatan hasta rehabilitasyonu maliyetleri arasında farklılık görülmemiştir. Geriatrik ve karma kohortlu 2 ayrı çalışmada da benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Clarkson ve ark. (2017), demans için evde destek müdahalelerinin maliyet etkililiğine ilişkin ekonomik kanıtları değerlendirmiştir. Tarama sonucu ulaşılan 151 makaleden 14’ü dâhil edilme kriterlerini karşılamıştır. Çalışmaların 8’i demanslı kişilere ve 6’sı bakıcılara destekle ilgilidir. Beş çalışma artımlı maliyet-fayda analizi (ICER), yedisi maliyet etkililik analizi ve ikisi maliyet sonuç analizidir. Beş çalışmadaki maliyet fayda analizleri, QALY başına maliyet olarak ifade etmiş ve QALY başına £6.696-£207.942 arasında olduğu belirtilmiştir. Dört çalışmada, müdahaleler olağan bakıma göre avantajlı, iki müdahale daha maliyetli ancak daha faydalı olup mevcut kabul edilebilirlik eşiklerine yakındır. Ergoterapi, evde egzersiz ve bakıcıların durumla başa çıkma stratejileri ile ilgili müdahale, daha iyi kanıtların olduğu maliyet etkili yaklaşımlar olarak görülmüştür. Bu müdahaleler, aktif bileşenler olarak çevresel değişiklikler, davranış yönetimi, fiziksel aktivite ve duygusal destektir. Ancak demans bakımında bu ve diğer müdahalelerin kıyaslamalı olarak değerlendirebilmek için daha sağlam kanıtlara ihtiyaç olduğu ifade edilmiştir. Cool ve ark. (2018), evde uygulanan kanser tedavilerinin türleri, hedeflenen popülasyonlar ve sorumlu sağlık profesyonelleri için onkolojik evde hastaneye yatış için ayrıntılı bakım modellerine genel bir bakış sunmuş ve hasta tarafından bildirilen sonuçlara odaklanarak hastaların evlerinde kanser tedavilerinin uygulanmasının yaşam kalitesi ile güvenlik ve maliyet etkililiğini değerlendirmiştir. Yetişkin hastalara evlerinde parenteral kanser ilacı uygulamasını anlatan 24 makale dâhil edilmiştir. 9 çalışma maliyetlere ilişkin olup evde yatış maliyeti beş çalışmada (5/9, %56) faydalı bulunmuş; diğerlerinde mali etki (2/9, %22) veya ek maliyet (2/9, %22) bildirilmemiştir. Genel olarak evde onkolojik yatışın potansiyel maliyet etkililiği bu ‎derlemede tespit edilememiştir. Curioni ve ark. (2023), yetişkinler ve yaşlılar için hastanede bakıma kıyasla evde bakım hizmetlerinin maliyet etkililiğine ilişkin literatürü incelemiş, 14 çalışmayı değerlendirmeye dâhil etmiştir. Çalışma sonucunda evde bakımın, hastane bakımına kıyasla 7 çalışmada maliyet tasarrufu sağladığı, ikisinde maliyet etkili ve birinde daha etkili olduğu belirlenmiştir. Kanıtlar, evde bakım müdahalelerinin maliyet tasarrufu sağlama potansiyeli olduğunu ve hastane kadar etkili olduğunu göstermiştir. Ancak dâhil edilen çalışmalar, kullanılan yöntemler, maliyet türleri ve ilgilenilen hasta popülasyonları açısından farklılık göstermiştir. Ayrıca bazı çalışmalarda metodolojik sınırlılıklar tespit edilmiş olup iyi tasarlanmış yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır. Davis ve ark. (2015), ayakta ve evde ciddi hastalığı olan hastalarda, palyatif bakımın hastalığın erken safhalarında entegrasyonunu inceleyen randomize kontrollü araştırmaları değerlendirmiştir. Palyatif bakımın avantajları, depresyon gibi belirli semptomlarda iyileşme, hastanın yaşam kalitesinin artması, yaşam sonu agresif bakımın azalması, gelişmiş direktiflerin artması, hastanede kalış ve yatış sürelerinin kısalması, bakıcı yükünde iyileşme ve bakıcının yaşam kalitesinin korunması ve tıbbi bakım maliyetinin azalmasının yanı sıra hasta ve aile memnuniyetinde iyileşmeyi içermektedir. Semptomların ve yaşam kalitesinin iyileşmediğini ve kaynak kullanımının ve maliyetlerin “olağan” bakımdan farklı olmadığını gösteren randomize çalışmalar da vardır. Çalışmaya dahil edilen 7 randomize çalışmanın sistematik incelemesinde benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Ancak çalışmalarda önemli metodolojik sorunlar mevcuttur. Örneğin “erken” palyatif bakımın tanımları çok farklı olup kontrol grubunda “olağan” bakım ile ne kastedildiği net olarak belirtilmemiştir. Ayrıca çalışmaların tasarımları ve prosedürlerinin sorunlu olduğu vurgulanmıştır. Hasta ve aileye maliyeti büyük ölçüde göz ardı edilerek hastanın tıbbi maliyetlerine odaklanılmış ve maliyet-fayda değerlendirmesinde ilgili tüm faktörler ölçülememiştir. Palyatif bakımın ekonomik etkisinin, maliyetlere etki eden tüm tıbbi ve tıbbi olmayan faktörleri içerecek şekilde değerlendirilmesi gerektiğine vurgu yapılmıştır. Echevarria ve ark. (2015), Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) akut alevlenmesi olan hastalarda erken destekli taburculuk ve evde bakımı olağan bakıma kıyasla güvenlik, etkililik ve maliyetler açısından değerlendirmek için meta-analiz yapmıştır. Erken destekli taburculuk sonrası evde bakım için maliyetler olağan bakımdan daha düşüktür. Erken destekli taburculuk sonrası evde bakımın, KOAH akut alevlenmesi olan seçilmiş hastalarda güvenli olduğu görülmüş, hasta seçimine ve bakım modellerine rehberlik edecek optimal kriterleri tanımlamak için daha fazla araştırma yapılması gerektiği belirtilmiştir. Englert ve ark. (2023), bakım ihtiyacı olan kişiler ile aileden olan bakıcılarının sosyo-ekonomik durumunun, Almanya’da bakım hizmetleri kullanımını nasıl etkilediğini incelemiştir. 14’ü nicel, 9’u nitel, 6’sı ise uluslararası bir veri kaydına dayalı analizler olmak üzere 29 çalışma değerlendirmeye dâhil edilmiştir. Bakım hizmetlerinden yararlanmanın, eğitim düzeyi kadar gelir ve refah düzeyi ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Düşük gelir ve eğitim düzeyine sahip bakıcıların yalnızca kısa süreli bakım sağlamakla kalmayıp aynı zamanda daha uzun süreli ve yoğun bakım sağlama olasılığının daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Yeterli çalışma olmadığı için hizmet sunumundaki eşitsizliklerin derecesine dair geçerli bir tespit yapılamamıştır. Uzun süreli evde bakım açısından sosyal eşitsizliğin tanımı için kavramsal bir temel ve bakım sağlanmasında ortak bir eşitlik anlayışı olmadığı ifade edilmiştir. Çalışmalarda, bakım alan kişiler ve bakıcılarının düşüncelerinin yeterince yer almadığı belirtilmiştir. Evde bakımın, sadece bireysel ihtiyaçlardan değil sosyo[1]ekonomik kısıtlamalardan etkilendiğine vurgu yapılmıştır. Sosyo-ekonomik kaynaklara bağlı olarak bakım hizmetlerinin kullanımına ilişkin, özellikle kullanıcı bakış açısını dikkate alan daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu ifade edilmiştir. Gardiner ve ark. (2018), Birleşik Krallık’ta uzman ve genel palyatif bakımın maliyetlerine ilişkin kanıtları inceleyerek faaliyet ve birim maliyet verilerini elde etmek için kullanılan farklı yaklaşımları belirlemiştir. Çalışmaya 10 makale dahil edilmiştir. Çalışmalar, palyatif bakımın maliyetine ilişkin tahminlerde önemli farklılıklar göstermiş olup Birleşik Krallık’ta palyatif bakımın toplam maliyeti doğru bir şekilde belirlenemediği ifade edilmiştir. Çalışmaların çoğu maliyetleri ulusal sağlık hizmeti perspektifinden incelemiş, sadece 2 çalışma informal bakım maliyetlerini içermiştir. Hospis ve gayri resmi bakım için faaliyet ve maliyet verilerinin kaydedilmesinde belirli zorluklar olduğu belirtilmiştir. Giese (2017), daha çok düşük gelirli, azınlık grubundan olan ve şehirlerde yaşayan çocukları etkileyen ve daha kötü sonuçlara neden olan astıma ilişkin ev tabanlı eğitimin ve çevresel önlemlerin etkililiği ile pediatrik astım kontrolü ve programının etkinliğini ölçmek için belirli göstergeleri ve araçları incelemiştir. Gözden geçirilen programlar, müdahale türleri, yoğunluk ve süre, sağlayıcı türü, takip süresi ve sonuç ölçütleri bakımından çeşitlilik göstermektedir. Başarılı programların hasta merkezli, evde değerlendirme ve bireyselleştirilmiş eğitim ile müdahaleler içerdiği ve iş birliğine dayalı olduğu görülmüştür. Sağlık hizmeti kullanımı, astım kontrolü, kaçırılan okul günleri veya üretkenlik, astım semptomları ve çevresel iyileştirmenin doğrulanması gibi çoklu sonuç göstergeleri kullanılmıştır. Ev tabanlı astım programlarının kötü kontrollü astımı olan çocuklar için faydalı olabileceği ve maliyet-etkili olma potansiyeline sahip olduğu görülmüştür. Gonçalves-Bradley ve ark. (2017), daha önce yapılan sistematik literatür taramasının güncellemesi olan çalışmalarında hastaneden erken taburcu olan hastaların, yatarak tedaviye kıyasla sağlık profesyonelleri tarafından evde aktif tedavisinin etkililiğini ve maliyetini belirlemeyi amaçlamıştır. Çalışmaya klinik araştırmalar dâhil edilmiş evde doğum, çocuk ve ruh sağlığı hariç tutulmuştur. Çalışmaların çoğu iyi tasarlanmış ve yürütülmüştür. Çalışma sonucunda, yatan hasta bakımına göre daha ucuz bir alternatif olarak evde erken taburculuk hizmetlerinin potansiyeline yönelik artan ilgiye rağmen, hastanede kalış süresinin kısalması yoluyla ekonomik fayda sağlanması ya da sağlık sonuçlarının iyileştirilmesi konusunda kanıtların yetersiz olduğu belirtilmiştir. Guzzon ve ark. (2023), demansla yaşayan kişilere ve bakıcılarına yönelik destek bakımı müdahalelerinin maliyet etkililiği ve maliyet faydasına ilişkin sistematik literatür taraması yapmıştır. Ulaşılan 5.479 makaleden 39’u çalışmaya dâhil edilmiştir. Bu çalışmalar, demans bakım protokolünün farklı aşamalarında yer alan 35 destek bakım programını analiz etmiştir. 11 çalışma ile iki çok bileşenli müdahale, iki dolaylı müdahale, toplum içinde yaşayan demanslı kişilerin bakıcılarını hedefleyen iki müdahale, toplum temelli bir bilişsel uyarım ve mesleki program olmak üzere toplamda 7 müdahale yüksek maliyet etkililiğe dair kanıt sağlamıştır. Maliyet etkililik açısından en umut verici destek bakım stratejisi olarak huzurevi sakinlerine ve gündüz bakım hizmeti kullanıcılarına yönelik çok bileşenli müdahaleler, evde grup yaşamı ve demans bakımı yönetimi gibi dolaylı stratejiler, toplum içinde yaşayan demanslı kişilerin bakıcılarına yönelik bazı psikososyal müdahalelerle birlikte uyarlanmış mesleki terapi biçimleri belirlenmiştir. Sonuçlar, etkili destek bakım müdahalelerinin benimsenmesinin demans bakımının ekonomik sürdürülebilirliğini artırabileceğini göstermektedir. John ve ark. (2020), hasta merkezli evde tıbbi bakım tabanlı modellerin biyomedikal, hastane ve ekonomik sonuçları iyileştirmede standart pratisyen hekim bakımından daha etkili olup olmadığını belirlemek için kanıtları sentezlemiştir. Hasta merkezli evde tıbbi bakımın artan maliyetinin düşük olduğu ve standart bakımdan önemli ölçüde daha yüksek sağlık sonuçları sağladığı tespit edilmiş ve standart pratisyen hekim bakımından daha üstün olduğu ifade edilmiştir. Kjelle ve Bakke Lysdahl (2017), mobil radyografi hizmetlerinin, huzurevi sakinleri ve toplum için sonuçlarını belirlemek amacıyla 10 yayını değelendirmeye dâhil etmiştir. Dâhil edilen yayınlarda; hastaneye yatışların ve ayakta poliklinik muayenelerinin veya tedavilerinin sayısında azalma olduğu, huzurevleri ve hastaneler arasında nakil sayısında azalma olduğu ve röntgen muayenelerine erişimde artış olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Huzur evi sakinleri için külfetli olan transferler ile bekleme süresi azalmış, yeterli tedavi ve bakım artmıştır. Toplumsal açıdan ise kaynakların daha verimli kullanılabileceğine ve genel maliyetlerin önemli ölçüde azalabileceğine vurgu yapılmıştır. Çalışma, huzurevinde kalanlar için mobil radyografi hizmetlerinin hastane tabanlı muayenelerle karşılaştırılabilir kalitede olduğunu ve net potansiyel faydaları olduğunu göstermiştir. Lawrence ve ark. (2022), Evde Hastane’nin bronşiolit için uygulanabilirliğini, kabul edilebilirliğini ve güvenliğini inceleyerek hastaneler ve toplum üzerindeki maliyet etkisini değerlendirmiştir. Uzaktan izleme ile ilgili herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Maliyet çalışmaları, yalnızca hastanelerin maliyetlerini içermesine rağmen, tasarruf sağlandığını göstermiştir. Maliyetler ve hastanede kalış süresi üzerindeki etkisi hakkında sınırlı veri sağlanmaktadır. Maliyetleri inceleyen araştırmalarda, maliyetlerin yeterince açıklanmasının mümkün olmadığı, aile ve topluma maliyetlerin dâhil edilmediği ve maliyet tasarrufunun yalnızca hastane süreçleriyle ilgili olduğu bildirilmiştir. Lo ve ark. (2022), yaşamının sonundaki, 18 yaş altı, karmaşık klinik koşullara sahip çocuk ve ergenlerin palyatif bakıma dahil edilen ve edilmeyen grupları karşılaştıran sağlık ekonomisine ilişkin sistematik literatür taraması yapmıştır. Analiz edilen ekonomik sonuçlar, yaşamın sonunda kalış süresi ve yeri (ev, darülaceze, koğuş, yoğun bakım ünitesi, acil servis), gerçekleştirilen teşhis ve tedavi prosedürleri ile sağlıkla ilgili maliyetler olarak belirlenmiştir. 518 makaleden 4’ü çalışmaya dahil edilmiştir. Sağlık maliyetlerinin azalması, dolaylı tasarruflar ve hastaların yaşamlarının sonunda daha fazla acıya neden olan invaziv prosedürler, ameliyatlar ve maliyetli tedavilerden korunması gibi doğrudan ekonomik faydalara dair kanıtlar bulunmuştur. Bu nedenle, palyatif bakım programına katılmanın, evde ölüm sıklığını artırmanın ve yaşam kalitesini iyileştirmenin yanı sıra mali ve teknolojik kaynaklarda da tasarruf sağlayabilecğei belirtilmiştir. Palyatif bakımı teşvik eden kamu ve özel politikaların, mevcut sağlık hizmetleri kaynaklarının daha verimli tahsisine destek olduğu görülmüştür. Lucas ve ark. (2020), hastanede yatan hasta günlerinin maliyetlerini hesaplama yöntemine vurgu yaparak, evde hastane hizmetlerinin maliyet analizlerinin kalitesini değerlendirmeyi amaçlamıştır. Çalışmanın ikincil amacı ise evde hastane hizmetlerinin maliyet tasarruflarına ilişkin mevcut tahminleri değerlendirip yapılabilecek tasarruf miktarını nasıl etkileyebileceğini ve farklı hastane programları için hangi hasta oranlarının uygun olduğunu araştırmaktır. Çalışmaların çoğunun maliyet tasarruflarının fazla tahmin edilmesi riskini ortadan kaldırmak için gerekli olan bir veya daha fazla kriteri ihlal ettiği görülmüştür. En sık ihlalin yaşandığı durumların, azalan bakım yoğunluğu dikkate alınmadan yatan hasta için gün başına ortalama birim fiyatların kullanılması ve yanlı tasarımlar olduğu belirtilmiştir. Çoğu çalışma, evde hastane lehine maliyet farklılıkları bulmuş, evde hastane hizmetlerinin maliyetler üzerindeki etkisine ilişkin inceleme ise kanıt kalitesinin güçlü olmadığını göstermiştir. Ayrıca evde hastanenin yatarak hastane bakımına kıyasla maliyet tasarrufu sağladığını bildirirken, bu tasarrufların çoğunun ise muhtemelen olduğundan fazla tahmin edildiği ifade edilmiştir. Fazla tahminlerin ise genellikle; müdahale grubuna kontrol grubuna göre daha az şiddetli hastaların dâhil edilmesinden, farklı hastalık şiddeti veya tüm hastaneye yatış günlerinden kaynaklanan, genel olarak maliyetlerin ortalamasının alınmasından oluşan bir gün için yüksek birim maliyetlerin kullanılmasından ve resmi olmayan bakım maliyetlerinin hariç tutulmasından kaynaklandığı belirtilmiştir. Mathew ve ark. (2020), palyatif bakım modellerinin ekonomik değerlendirmelerini tanımlamayı ve hasta merkezli sonuçları iyileştirmede maliyet etkili modelleri belirlemeyi amaçlamıştır. Tarama sonucunda 5 makale değerlendirmeye alınmıştır. Tüm çalışmalar, palyatif bakımın normal bakıma kıyasla maliyet etkili olduğu sonucuna varmıştır. Metodolojik kalite genel olarak iyi olmakla birlikte 5 çalışmadan 3’ü sınırlı örnekleme dayanmaktadır. Kanıtların uygulanabilirliği ve genellenebilirliği, sınırlı örneklem boyutları, kısa süre ve sınırlı maliyet ve etki modellemesi nedenleriyle belirsizdir. Palyatif bakım popülasyonlarının çeşitliliği ve karmaşıklığı dahil olmak üzere hasta merkezli sonuçların kullanıldığı, daha büyük örneklem boyutlarıyla daha fazla ekonomik değerlendirmeye ihtiyaç olduğu ifade edilmiştir. Bununla birlikte, mevcut kanıtların, palyatif bakımın maliyet etkili olma potansiyeline sahip olduğunu ve yaşamın son yılında sonuçları ve yaşam kalitesini iyileştirebileceğini gösterdiği belirtilmiştir. May ve ark. (2018), ciddi hastalığı olan yetişkinler için palyatif bakım konsültasyonunun doğrudan hastane maliyetleri ile ilişkisini tahmin etmişlerdir. Tarama sonucunda tümü kohort çalışmalarından oluşan 8 çalışma belirlenmiş ve bunların 6’sı çalışmaya dahil edilmiştir. Esas olarak toplam doğrudan hastane maliyetlerine odaklanılmış, erken hastane palyatif bakım konsültasyonunun hastane maliyetleri ile tahmini ilişkisinin, başlangıçtaki klinik faktörlere göre değişebildiği görülmüştür. Minton ve ark. (2017), İngiltere’deki ayakta parenteral antimikrobiyal tedavisinin (APAT) hizmet modellerinin kapsamını ve gelişimlerini belirlemek, farklı APAT hizmet sunum modelleri için hastaların tercihlerini ve maliyet etkililiğini değerlendirmek amacıyla dört ana hizmet modeli incelemiştir. İncelenen modeller; hastanede ayakta tedavi, evde ziyaret eden uzman hemşire, evde ziyaret eden hemşire ve kendi kendine yönetim veya bakıcı yönetimi modelidir. Ayrıca çalışma kapsamında bir uzman paneli oluşturulmuştur. Yapılan modellemeler, uzman hemşire modelinin 7 güne kadar olan kısa tedavi periyotları için en uygun hizmet olduğunu göstermiştir. Daha uzun tedavi için kendi kendine yönetim optimal gibi görünmekle birlikte uzman hemşire modelinin artan maliyetle biraz daha yüksek fayda sağlayabildiği ifade edilmiştir. Uzman panelinde, karma hizmet modellerinin tercih edilebilir olduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır. Mistry (2011), teletıp ve telebakımın maliyet etkililiğini araştırmıştır. Dahil edilen 80 çalışmanın 38’i maliyet sonuç analizi, 15’i maliyet etkililik analizi ve 7’si maliyet fayda analizi çalışmasıdır. Teletıp ve telebakım çalışmaları için giderek daha çok ekonomik değerlendirme çalışmaları yapılmasına rağmen ekonomik değerlendirmelerin metodoloji ve bulgularının raporlanmasında eksikler olduğu görülmüştür. Sonuçlar önceki bulgularla tutarlı olup teletıp ve telebakım müdahalelerinin geleneksel sağlık hizmetlerine kıyasla maliyet etkili olduğuna dair kesin kanıt bulunamamıştır. Mittaine-Marzac ve ark. (2021), hastane tabanlı evde bakım karmaşık bir müdahale olduğundan, aynı klinik bakım standartları içinde ev ve hastane ortamı arasındaki kanser ilaçlarının enjeksiyonu karşılaştırmasıyla ilgili literatür sonuçlarındaki heterojenliği açıklayabilecek ana unsurları eleştirel bir şekilde değerlendirmek amacıyla sistematik bir literatür taraması yapmıştır. Yaşam kalitesi benzer kalmış olmakla birlikte hastaların evde tedavi görmeyi tercih ettikleri görülmüştür. Maliyet tasarrufları evde hastane lehine bulunmuş ancak karşılaştırma için kullanılan ücret kategorileri veya evde yapılan müdahale için nadiren akrabaların ve hastane personelinin zamanını içerdiği belirtilmiştir. Nitel çalışmalar evde bakımın faydaları ve engelleri hakkında bilgi vermiştir. Mevcut kanıtların durumu, bu karmaşık müdahalenin ayrıntıları, her paydaşın rolü ve eksik veriler dikkate alındığında, evde kanser ilacı enjeksiyonunu değerlendirmenin hala zor olduğu belirtilmiştir. Naoum ve ark. (2021), dijital sağlık müdahaleleri ile semptom yönetimi için video konsültasyonlar ve e-sağlık müdahaleleri ile palyatif bakım sağlanmasının ekonomik değerlendirmesini incelemiştir. Genel olarak, dijital sağlık müdahaleleri, olağan bakım veya müdahale yapılmamasına kıyasla daha düşük maliyetlere neden olmuş, maliyet tasarrufu sağlamış ve maliyet etkin olduğu belirlenmiştir. Çalışmaların metodolojik kalitesi iyi olarak değerlendirilmekle birlikte metodolojik heterojenlik ve araştırma azlığı nedeniyle kanıtların uygulanabilirliği ve genellenebilirliğinin belirsiz olduğu ifade edilmiştir. Othieno ve ark. (2018), derin ven trombozunda (DVT), evde düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) kullanımına ilişkin ilk olarak 2001’de yayımlanan ve 2007’de güncellenen sistematik literatür taramasını 2018 yılında yeniden güncellemiştir. Bu incelemeye karşılaştırılabilir tedavi kolları olan 1.839 randomize katılımcıyı içeren 7 RKÇ dahil edilmiştir. Dâhil edilen çalışmaların hiçbiri tam bir maliyet-etkililik analizi yapmamıştır. Bununla birlikte, 131 katılımcıyı içeren iki alternatif tedavi ortamını karşılaştıran ekonomik değerlendirme, yatan hasta grubundakiler için doğrudan maliyetleri daha yüksek bulmuştur. Çok düşük kaliteli kanıt içeren bulgular, maliyetleri bildiren diğer üç çalışma tarafından desteklenmiştir. Parab ve ark. (2013), akut ve kronik hastalığı olan çocuklar için uzman evde bakım hizmetlerini değerlendirmiştir. Tarama sonucunda 4.226 çalışmaya ulaşılmış ve toplam 840 katılımcıyla 7 RKÇ değerlendirilmiştir. Katılımcı profili, müdahaleler ve sonuçlar çeşitli olup sağlık sonuçlarında önemli bir fark bildirilmemiştir. 2 çalışmada evde bakımın hizmet sağlayıcılar için daha maliyetli olduğu ve aile için önemli maliyet tasarrufları olduğu bildirilirken, 1 çalışmada aile için önemli bir maliyet avantajı ortaya konmamıştır. Parackal ve ark. (2022), 2011 ve 2019 yılları arasında yayımlanan ekonomik çalışmaları değerlendirerek ekonomik değerlendirme yöntemlerinin 2011’den bu yana gelişip gelişmediğini belirlemeyi amaçlamıştır. Tarama sonucunda kalitatif sentez için 46 makale dâhil edilmiştir. QALY ölçümü yapılan 5 çalışma ile olasılık analizi yapılan 1 çalışmada resmi maliyet etkililik değerlendirmeleri yürütülmüş, 1 çalışmada maliyet analizi yapılmıştır. Diğer çalışmalardaki ekonomik değerlendirmelerin geri ödeyici bakış açısıyla gerçekleştirildiği görülmüştür. Maliyet fayda çalışmalarının sayısındaki küçük artışa rağmen, palyatif bakım ekonomik değerlendirme yöntemlerinin 2011’den bu yana önemli ölçüde gelişmediği belirtilmiştir. Palyatif bakım müdahalelerinin değerini doğru belirleyebilmek için toplumsal bakış açısıyla ekonomik değerlendirmeler yapılması gerektiği sonucuna ulaşılmıştır. Polinskin ve ark. (2017), daha iyi bakım, daha iyi sağlık sonuçları ve daha düşük maliyetlerden oluşan üç ayaklı bir amacı test etmek için tıbbi ortamda infüzyona karşı evde infüzyonun faydalarını araştırmışlardır. Evde infüzyon maliyetleri, tedavi başına 1.928$ ile 2.974$ arasında tasarrufla, tıbbi ortamdaki infüzyon maliyetlerinden önemli ölçüde daha düşük bulunmuştur. Evde infüzyon bakımının, güvenli ve klinik etkili bakım sağlayabileceği, hastaların yaşam kalitesini artırabileceği ve sağlık bakım maliyetlerini azaltabileceği vurgulanmıştır. Sağlık hizmeti ödeme sistemindeki muhtemel değişikliklerle, ileriki yıllarda, evde infüzyon bakım modelinin bakımı iyileştirebilecek ve maliyetleri azaltabilecek bir dizi yaklaşımdan biri olabileceğine vurgu yapılmıştır. Pourmarzi ve ark. (2018), toplum temelli Hepatit C Virüsü (HCV) tedavisi sağlamanın klinik etkililiği, maliyet etkililiği ve kabul edilebilirliği hakkındaki nicel, nitel ve ekonomik kanıtları karma bir yöntem kullanarak sentezlemeyi amaçlamıştır. Hasta tarafından bildirilen deneyimler; güvenilir ve destekleyici bakım sağlayıcıları, güvenli ve güvenilir hizmetleri, kolay erişilebilir bakım ile olumlu psikolojik ve davranışsal değişiklikleri içermektedir. Dâhil edilen çalışmalardan bildirilen klinik etkililik ve kabul edilebilirlik, üçüncü basamak ortamlardaki çalışmaların sistematik incelemelerinden bildirilen sonuçları ile benzer veya onlardan daha iyi bulunmuştur. HCV’yi tedavi etmek için toplum temelli modellerin maliyet etkililiğine ilişkin daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu ifade edilmiştir. Reid ve ark. (2019), düşük ve orta gelirli ülkelerde palyatif bakımın maliyet etkililiğini araştırmıştır. Düşük ve orta gelirli ülkelerde yapılan orijinal araştırmalardan palyatif bakımın sonuçları ve ekonomik verileri sentezlenmiştir. Az sayıda dahil edilen çalışma, çok çeşitli çalışma türleri ve çalışmaların yüksek kaliteli olmamasına rağmen, çeşitli modeller ortaya çıkmıştır. Düşük maliyetli palyatif bakımın düşük ve orta gelirli ülkelerde mümkün olduğu, hastalar tarafından bildirilen sonuçların olumlu olduğu ve palyatif bakımın alternatifinden daha az maliyetli olduğu görülmüştür. Rezapour ve ark. (2021), yaşlıların bakımında tele-tıp uygulamalarının ekonomik değerlendirmelerine ilişkin yaptıkları sistematik taramada 2.732 çalışmaya ulaşmış ancak 3 makaleyi çalışmaya dahil etmişlerdir. Bu çalışmalarda teletıp ve yaşlı bakımı bağlamında maliyet analizi, maliyet fayda analizi ve maliyet etkililik analizi dahil olmak üzere üç farklı ekonomik değerlendirme modeli uygulanmıştır. Elde edilen sonuçlara göre, teletıp uygulamasının kurulabilmesi için 5 yıllık başlangıç maliyetlerinin karşılanmasını gerektiren devlet modeli, devlet desteği olmayan ve aylık olarak tüketici ödemelerine dayalı olan ikinci modele göre daha az kârlı bulunmuştur. Metodolojik yaklaşımlar oldukça farklı olduğundan ve bildirilen sonuçlar tutarlı olmadığından meta analiz yapılamamış ve makaleler nitel olarak incelenmiştir. Tüm çalışmalarda, yaşlı kişilerin bakımında video ziyaretleri ve akıllı evler gibi teletıp teknolojilerinin kullanımıyla ilişkili maliyet tasarrufları olduğu bildirilmiştir. Salamanca-Balen ve ark. (2018), palyatif bakım ihtiyacı olanlar, tedavi edilmesi, iyileşmesi veya stabilize olması muhtemel olmayan ağır hastalar, ilerlemiş hastalığı olanlar veya kırılgan hastalar olarak tanımlanan hastalar için klinik uzman hemşire liderliğindeki müdahalelerin kaynak kullanımı ve maliyet etkililiğine ilişkin sistematik inceleme yapmıştır. Çalışma sonucunda klinik uzman hemşire müdahalelerinin, hastaneye yatışlar, yeniden yatışlar, kalış süresi ve sağlık bakım maliyetleri gibi spesifik kaynak kullanımını azaltmada etkili olabileceği belirlenmiştir. Maliyet etkililiğe ilişkin kanıtların yeterli olmadığı ifade edilmiştir. Gelecekteki çalışmalarda, klinik uzman hemşirelerin rollerinin ve faaliyetlerinin açıkça tanımlanması ve değerlendirilmesi önerilmiştir. Shepperd ve ark. (2016), evde hastaneyi, akut hastanede yatarak bakım gerektirecek bir durumda, her zaman sınırlı bir süre için hastanın evinde sağlık uzmanları tarafından aktif tedavi alması şeklinde tanımlamış ve hastaneye yatıştan kaçınan hastaların evde yönetiminin, yatan hasta bakımına kıyasla etkililiğini ve maliyetini belirlemeye çalışmıştır. Bu çalışma, orijinal incelemenin üçüncü güncellemesidir. Toplam 1.814 katılımcıyla 16 RKÇ çalışmaya dahil edilmiştir. Gayri resmi bakım maliyetleri hariç tutulduğunda, evde bakımın, akut hastaneye yatıştan daha ucuz olabileceği belirtilmiştir. Evde bakımın, hastanın sağlık sonuçları üzerinde ya çok az fark yarattığı ya da hiç fark yaratmadığı belirtilmiştir. İncelemeye dâhil edilen çalışmaların kapsam kısıtı nedeniyle bulguların kesin olmadığı ifade edilmiştir. Sims-Gould ve ark. (2017), evde bakım hizmeti alan yaşlı yetişkinler için yeniden canlandırma, yeniden etkinleştirme, rehabilitasyon ve restoratif (reablement, reactivation, rehabilitation, and restorative (4R)) programlarının etkisini sistematik olarak değerlendirmişlerdir. Sistematik incelemede; katılımcıların hastane hizmelerinden 4R uygulamasıyla evde bakıma taburcu edildiği “hastaneden eve” programları ile hastanede kalmaksızın doğrudan evde bakım alan grup olmak üzere iki farklı müdahale grubu vardır. Maliyet tasarruflarından klinik sonuçlardaki gelişmelere kadar, 4R müdahaleleri evde bakım için umut vaat ettiği ancak özellikle, çoğu müdahale için, müdahaleler hakkında sağlanan bilgi eksikliği ve personel eğitimindeki eksiklik gibi sonuçlara yönelik genel varsayımlarda bulunmayı engelleyen bazı sorunlar olduğu ifade edilmiştir. Singer ve ark. (2016), sağlık hizmetlerini finanse edenlere ve hizmet sağlayıcılara, palyatif bakım için uygun bireylere, hastalara, bakıcılara ve sağlık sistemi için daha iyi sonuçlara ulaşmada etkili olan personel durumu, multidisipliner ekiplerin kullanımı ve bakım ortamları gibi sağlık hizmeti unsurlarını belirlemeye çalışmışlardır. 124 randomize kontrollü çalışma dâhil edilme kriterlerini karşılamıştır. Pek çok müdahalenin hastane kullanımını azalttığı (%65) ve maliyetler dahil diğer ekonomik sonuçların kanıt derecesinin zayıf olduğu ifade edilmiştir. Etkili modeller; hemşireleri, sosyal hizmet uzmanlarını, ev tabanlı bileşenleri, iletişime, psikososyal desteğe ve hasta veya bakıcı deneyimine odaklanmayı içermektedir. Palyatif bakımda müdahale maliyetlerine ilişkin yüksek kaliteli kanıt içeren çalışmaların sınırlı olduğu görülmüştür. Soltani ve ark. (2022), kanser hastaları için yaşam sonu bakım maliyetlerini araştıran ekonomik çalışmaları değerlendirmiştir. Dâhil edilen 29 çalışmanın tamamı yüksek gelir grubundaki ülkelerde gerçekleştirilmiş olup palyatif tıp müdahalelerinin maliyet etkili olduğu ve olumlu maliyet etkililik sonuçları verdiği sonucuna varılmıştır. 20 çalışmada net olarak, 2 çalışmada ise dolaylı olarak, palyatif bakım hizmetleri sağlamanın maliyet etkili olduğu ve maliyet tasarrufu sağladığı sonucuna varılmıştır. Bu nedenle, kanser hastaları için palyatif bakım, çalışmaların %85’inde maliyet etkili veya maliyet tasarrufu sağlar bulunmuştur. Palyatif bakım genellikle karşılaştırma gruplarından daha ucuz ve çoğu durumda maliyet farkı istatistiksel olarak anlamlı olduğundan nispeten maliyet etkili bir seçenek olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte, doğru kararı vermek ve bunu farklı ülkelerde yaygın bir tedavi yaklaşımı olarak uygulamak için daha geniş örneklemli ve daha uzun bir süreli yeni çalışamalara ihtiyaç olduğu ifade edilmiştir. Udsen ve ark. (2014), KOAH olan hastalar için tele sağlığın maliyetleri ve maliyet etkililiğine ilişkin kanıtların sistematik incelemesini yapmışlardır. Tele sağlık uygulamasının rutin klinik uygulamaya geçirilmesinin, karar vericiler için hala net olmayan bir durum olduğu ve henüz 12 ayı aşan takip süresi olan bu tür uygulamaların klinik etkililiğinin kanıtlanamadığı belirtilmiştir. Veet ve ark. (2020), sağlık hizmetlerinde geri ödeme modellerini, finans sistemlerini, hasta merkezli tıbbi ev uygulamasının maliyet, kullanım, kalite, klinik ve hasta memnuniyeti sonuçlarını tanımlamayı amaçlamışlardır. 64 çalışma dahil edilmiştir. Hasta merkezli tıbbi ev uygulamasından sonra acil servis kullanımının, birinci basamak sağlık hizmetleri kullanımının ve diğer sistemlere göre maliyetlerin azaldığı bildirilmiştir. Kamusal sistemlerin, hasta merkezli tıbbi ev uygulamasından sonra diğer sistemlere göre birinci basamak kullanımının arttırdığı bildirilmiştir. Klinik sonuçlar, süreçler ve bakım kalitesi ile hasta memnuniyeti heterojen olarak değerlendirilmiştir. Wong ve ark. (2018), evde tedavi alan hastalar ile uzun süreli bakım alan veya kurumsal hastalarda evde enteral beslenmenin (EEB) ekonomik etkilerine ilişkin toplam maliyetleri, maliyet etkililiği ve diğer ekonomik sonuçları belirlemeyi amaçlamıştır. Dahil edilen 10 çalışmada, EEB, uzun süreli bakım tesislerine kıyasla evde bakımda QALY başına maliyet daha düşük ve yatak yarası olanlar için maliyet etkili ancak demansı olan hastalar için daha yüksek maliyetli olduğu bulunmuştur. Hayatta kalmak için EEB’ye bağımlı seçilmiş hasta örnekleminde maliyet tasarrufu ve iyileştirilmiş klinik sonuçlar yönünde bir eğilim olduğu ifade edilmiştir. EEB’nin demansı olan hastalar için daha yüksek maliyetlere neden olduğu ve bu hasta grubu için maliyet faydalı olmadığı ifade edilmiştir. Bir beslenme destek ekibinin mevcudiyetinin, EEB için maliyet tasarrufuna ve iyileştirilmiş klinik sonuçlara yol açabileceği belirtilmiştir. EEB’nin maliyet etkililiğine dair kanıtları güçlendirmek için net ekonomik değerlendirme metodolojisi ile daha iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır. Wysocki ve ark. (2012), yaşlılar için uzun dönemli bakımın evde, vakıf evlerinde ve bakım evlerinde; hizmet verilen yaşlıların özelliklerini, bakım evlerindeki bakımın yaşlılar üzerindeki etkisini ve bakımın kişi başı maliyetini, akut bakım gibi diğer hizmetlerin maliyetleri ile aile yükü değerlendirilmiştir. Maliyet karşılaştırmaları için kanıtların yetersiz olduğu ifade edilmiştir. Yetersiz kanıt ve incelenen çalışmaların metodolojik sınırlamaları nedeniyle uzun dönemli bakımın, bakım evlerine karşı evde ve toplum temelli hizmetler yoluyla verilmesinin yaşlılar üzerindeki etkisi belirlenememiştir. Wysocki ve ark. (2015), ev ve toplum temelli hizmetler ve bakım evleri yoluyla verilen uzun dönemli bakım hizmetleri ve destekleri kullanan yaşlılar için sonuçlar ve maliyetleri analiz etmiştir. Çalışmaya 14 RKÇ ile yarı deneysel gözlemsel çalışma dâhil edilmiştir. Dâhil edilen çalışmalarda maliyetlerle ilgili verilerin sınırlı olduğu bildirilmiştir. Ev ve toplum temelli hizmetlerin alıcıları ile bakım evleri sakinleri arasında yaşanan zararlardaki farklılıklar net olarak belirlenememiştir. Maliyet karşılaştırmaları için kanıtların yetersiz olduğu ifade edilmiştir. Yadav ve ark. (2020), kanser teşhisi konan hastalar için palyatif bakımla ilişkili maliyet konusunda ABD’de mevcut olan en iyi kanıtları belirlemiş ve özetlemiştir. Ulaşılan748 makalenin 16’sı çalışmaya dâhil edilmiştir. Çalışmada kanser hastalarında palyatif bakım ile daha düşük sağlık bakım maliyetleri arasında ilişki bulunmuştur. Bununla birlikte, palyatif bakım için hastane tabanlı ve ayaktan tedavi tabanlı modellerde maliyet açısından dikkate değer farklılıklar olduğu bildirilmiştir. Karşılaştırılabilir sonuçlar üreten çalışmaların yetersizliği nedeniyle, hangi palyatif bakım sunum modelinin en uygun model olduğunun belirlenemediği ifade edilmiştir.

3.3. İncelenecek Ülkelerin Belirlenmesi

Çalışma kapsamına giren konularda incelenecek ülkeler,nde, daha önce Sağlık Bakanlığı, diğer bakanlıklar ve kurumlar ile sivil toplum kuruluşları tarafından yapılan çalışmalar göz önüne alınarak, 2023 yılı Eylül ayında Ankara’da yapılan iki gün süreli çalıştayda uzmanların önerileri doğrultusunda belirlenmiştir. İncelenecek ülkeler; Almanya, Avusturya, Birleşik Krallık, Danimarka, Hollanda, Japonya ve Norveç’tir. Ayrıca, Maliyetler ve Ekonomik Değerlendirme bölümü için yapılan literatür taraması kapsamında, Amerika Birleşik Devletleri ve İspanya da incelenecek olan ülkelere dahil edilmiştir.

4. EVDE SAĞLIK VE BAKIM/UZUN DÖNEM BAKIM HIZMETLERİ ÜLKE ÖRNEKLERİ

Gelişmiş ülkelerde yaşanan demografik gelişmeler evde sağlık ve bakım hizmetlerine olan ilginin ve ihtiyacın artmasına yol açmaktadır. Avrupa ülkelerinde de evde sağlık ve bakım hizmetleri iki binli yıllardan sonra gittikçe önem kazanmıştır. Evde sağlık ve bakım hizmetlerinin önemi ve kapsamı, artan talebin karşılanmasına yönelik hususlar, evde sağlık ve bakım hizmetleri arasındaki bağlantılar ve finansman mekanizmalarına ilişkin Avrupa Birliği üyesi ülkeleri ayrıntılı inceleyen çalışmalar yapılmıştır (Home care across Europe, 2013). Ülkeler, sağlık, sosyal ve toplumsal hizmetleri sağlanması, geliştirilmesi ve sürdürülmesinde yeni modeller oluşturmaya çalışırken, bunun en önemli ayağı olan bütçe yüklerini azaltmak için finansman modeli arayışlarına girmektedir. Bazı ülkeler, hizmetlerin farklı düzey ve katmanları arasındaki iş bölümünü ve farklı sorumlulukların paylaştırılmasını seçerken, bazı ülkeler tek merkezden bu hizmetlerin idare ve finansmanını tercih etmektedir. Birçok ülkede yasal, örgütsel, mali, idari ve mesleki açıdan sağlık ve sosyal bakım arasında önemli farklar bulunmaktadır. Bu husus, verimsiz kaynak tahsisine yol açmakta ve özellikle farklı türlerde bakıma ihtiyaç duyan kişileri ve toplum kesimlerini etkilemektedir. Bu durum UDB hizmetlerinde gecikmelere, eşgüdümsüz hizmet sunumuna, bilgi eksikliğine, mali yüklere, uzun bekleme sürelerine ve önleyici olmayan tepkisel hizmet yaklaşımlarına yol açmaktadır. Özellikle, yaşlılar, birçok durumda eşleriyle ya da onlara bakan başka bir aile üyesiyle birlikte mümkün olduğunca evde kalmayı tercih etmektedir. Yine de bu tür bakım düzenlemelerinin, profesyonel sağlık ve sosyal bakım hizmetleri tarafından ve zaman zaman da yatılı bakım tesisleri ve birinci basamak bakım merkezleri tarafından kolaylaştırılması ve desteklenmesi gerekir. Toplum temelli bakımın gelişmesi birçok ülkede uygulanmış ve bakımevlerinde yaşamak zorunda olan yaşlıların oranını azaltmıştır. Yaşlılara yönelik modern sağlık desteğinin sahiplenilmesi, özellikle Avrupada yeni ortaya çıkan politika alanlarından biri olup başarı faktörleri ve sonuçlarına ilişkin bilgilerde halen açık alanlar bulunmaktadır (WHO, 2015). Bu çalışmada, Almanya, Amerika Birleşik Devletleri, Avusturya, Birleşik Krallık, Danimarka, Hollanda, İspanya, İtalya, Japonya ve Norveç’te sunulan ESBH incelenmiştir. Çalışma kapsamında, Almanya, Avusturya ve Hollanda’ya çalışma ziyareti yapıldığı için bu ülkeler daha kapsamlı değerlendirilmiş olup ülke örnekleri tablosu Ek 2’de yer almıştır.

4.1. Almanya

Evde sağlık ve bakım hizmetleri, temel olaral Federal Refah Yasası içinde yer almış ve sosyal refahı geliştirici uygulamalardan biri olarak kabul edilmiştir. Almanya sosyal sigorta sistemi; işsizlik, sağlık, emeklilik, kaza ve UDB sigortalarından oluşmaktadır. UDB hizmetlerinin sağlık sigortasından bağımsız olarak ayrı bir sigorta olarak düzenlenmesi en önemli gelişmelerden biridir. 1995 yılından itibaren UDB prim ödemeleri başlamıştır. Yaş, gelir ve mal varlığına bakılmaksızın, tüm sigortalılar hizmetlerden yararlanabilmektedir. UDB sigortası kamu ve özel UDB sigortası olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Nüfusun yaklaşık %90’ı kamu, kalan %10’luk kısmı ise özel UDB sigortası kapsamında bulunmaktadır. Kendi işinde çalışanlara, devlet memurlarına ve aylık geliri yüksek olan bireylere, özel UDB sigortasını seçme hakkı tanınmıştır. Özel UDB sigortası, en az kamu sigortası paketlerine denk planlar sunmak zorundadır. Ayrıca, gönüllülük esasına dayalı olarak isteyen bireyler için ek UDB planları mevcuttur. Bütün hizmetler için bir tavan limit belirlenmiş olup UDB sigortası, bakıma ilişkin tüm masrafları karşılamamaktadır. Bu çerçevede, Alman UDB sigorta sisteminin amaçlarından birisinin bütün hizmetleri kapsamak değil temel UDB ihtiyaçlarını karşılamak olduğunu söylemek mümkündür (WHO, 2020). Almanya’da kişilere kurumda bakım veya evde bakım hizmetlerini seçme hakkı tanınmaktadır. Eyaletler ile federal hükümetler, sağlık sunucuları ve ödeyicilerle sağlık hizmetleri konusundaki yetkilerini paylaşabilmektedir. Özel sağlık sigortası ile kamu sağlık sigortası, sigorta sistemlerinin uzun süreli bakımı konusunda aynı sağlayıcılardan faydalanabilmektedir. Sağlık kurumları ile hekimler tarafından kamunun yanı sıra özel sigortalı hastalara da tedavi hizmeti verilmektedir (Gürer, 2021; Diğer ve Bilgin, 2021). Profesyonel evde bakım hizmetleri; kısmen ayakta bakım hizmetleri, engellilere yönelik özel hizmetler, kısa süreli bakım hizmetleri, yatılı bakım kurumlarında sağlanan hizmetler, bakım sağlayacak kişiye yönelik bakım kursları, bakım hizmetleri için gerekli araç ve gereç desteği ile bakıma muhtaç kişinin yaşadığı mekânın düzenlenmesine yönelik hizmetleri kapsamaktadır (Çoban ve Esatoğlu, 2021). UDB sigortası prim tutarları yıllar itibarıyla sigortalının brüt gelirinin 2013 yılında %2,05’i, 2015 yılında %2,35’i ve çocuğu olmayanlar için %2,6’sı, 2017 yılında %2,55’i, 2020 yılında %3,05’i ve çocuğu olmayan sigortalılar için %3,30’u olarak belirlenmiştir. Bu oranlar, işveren ve çalışan arasında yarı yarıya paylaşılmaktadır (Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu, TÜSEB, 2021). Federal Sağlık Bakanlığı, eyalet hükümetleri, belediyeler, ayaktan tedavi hizmet sunucuları, huzurevleri, sivil toplum kuruluşları, yaşlı yaşam evleri ve gönüllüler tarafından, bağımsızlık veya beceri konusunda sağlıktan kaynaklanan kısıtlamalara sahip kişiler gibi başkalarının yardımına ihtiyaç duyan bireylere ESBH hizmeti verilmektedir (Almanya Federal Sağlık Bakanlığı, 2023c; Diğer ve Bilgin, 2021; Seyyar, 2010). Hizmet sunan ekipte, hastanede görev yapan hekim, sorumlu ESBH hekimi, sözleşmeli hekimler, diş hekimi, hemşire, psikiyatri hemşiresi, bireysel bakıcılar, geriatri hemşireleri veya geriatrik bakım asistanları gibi serbest çalışan bakıcılar yer almaktadır. Ayrıca kısa süreli bakım yardımcıları, akrabalar ve kızılhaç hemşireleri tarafından da hizmet sunulabilmektedir (Almanya Federal Sağlık Bakanlığı, 2023a, 2023b; Ambulanter Pflegedienst Die Otkreuzschwester, 2023).

4.2. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)

ESBH süreci daha çok özel kuruluşlar tarafından yürütülmektedir. İhtiyaç sahibi bireyin sadece bedensel ihtiyaçlarının değil sosyal gereksinimlerinin ve gündelik yaşam faaliyetlerinin de karşılanmasına yardım edilmesini içermektedir. ESBH, özel kuruluşlar, sivil toplum kuruluşları, sigorta kuruluşları, gönüllüler tarafından sunulmakta olup yaşlı bakım hizmetinin önemli bir kısmı evde verilmektedir. UDB hizmetlerinin finansmanına ilişkin kapsayıcı özel bir düzenleme bulunmamakta, bu hizmetler özel sigortalar ve cepten harcamalar yoluyla finanse edilmektedir. Federal Sağlık Sigortası düzenlemesi kapsamında UDB için ihtiyaç sahibi bireylere nakit ödeme yapılabilmektedir (Türkiye’de Yaşlı Bakım Hizmetleri Raporu, 2017; Lee ve ark., 2023).

4.3. Avusturya Avusturya, uzun süreli bakıma muhtaç insanlar için sağlık hizmetlerinden ayrı olarak kapsamlı destek sistemleri tasarlamaya yönelik yaklaşımları ilk uygulayan Avrupa ülkelerinden biridir. UDB, güçlü bir şekilde bir aile sorumluluğu olarak algılanmış ve 2020’nin başında, Avusturya hükümeti UDB reform sürecini başlatmıştır (Trukeschitz vd. 2022). Avusturya’da evde bakım hizmeti, ev ortamında formal olarak sunulan klinik ve sosyal hizmetler ile informal olarak sunulan hizmetlerden oluşmaktadır. UDB, farklı hizmet sağlayıcılar tarafından sunulan emek yoğunluklu bir hizmet olup kronik hastalıklar, psikolojik hastalıklar, fizik tedavi, hemşirelik, geçici bakım ve mobil bakım hizmetleri, mobil palyatif ve hospis hizmetler ile sosyal hizmetleri içermektedir (Avusturya Çalışma Ziyareti, 2022). Federal hükümet, federe eyaletler, belediyeler, huzurevleri, destekleyici yaşam tesisleri, alt akut bakım tesisleri, yardımlı yaşam tesisleri ile yaşlılar için gündüzlü bakım evleri tarafından sunulan UDB kapsamındaki hizmetler, kaza, doğum, ameliyat gibi geçici sağlık ve bakım hizmetine ihtiyacı olanlar, yaşlılar, evde sağlık ve bakıma muhtaç olanlar ile son dönem palyatif bakım hastalarına yönelik olarak sunulmaktadır. Hizmet; hemşire, fizyoterapist, mesleki ve konuşma terapisti, evde bakım yardımcıları, sosyal hizmet çalışanları, doktorlar, diyetisyenler, evde çalışan hizmetliler, ev arkadaşları ve gönüllüler gibi profesyonel veya profesyonel olmayan kişiler tarafından sunulmaktadır. Ayni bakım yardımları ve uzun süreli bakım hizmeti alan kişilerin %37’si akrabası tarafından bakılan, %8’i 24 saatlik evde bakım hizmeti alan, %33 akrabası bakan ve mobil sağlık hizmeti alan, %20’si yataklı serviste yatan hastalardan oluşmaktadır (Österreichisches Ministerium für Soziales, 2021; Avusturya Çalışma Ziyareti, 2022). Sağlık harcamalarının yüzde 25’i federal hükümet, eyaletler ve yerel yönetimler tarafından vergilerle finanse edilmektedir. UDB hizmetleri de vergilerle finanse edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün 2006 raporuna göre bu oranın yüzde 10’u uzun süreli bakım nakit yardımı için alınan vergilerden oluşmaktadır (Beliner, 2007; Trukeschitz vd. 2022). Evde sağlık sistemindeki insan kaynakları planlaması, bölgelere ayırma/bölgelendirme, personel boyutlandırma, kaynak atama, çizelgeleme ve yönlendirme kararlarından oluşmaktadır (Nikzad vd., 2021).

4.4. Birleşik Krallık

Birleşik Krallık UDB modeli, özellikle toplumun düşük gelir grubuna giren kesimlerini güvence altına almayı amaçlamıştır. 2008 yılında yayımlanan Sağlık ve Sosyal Bakım Yasası uyarınca sağlık ve sosyal bakım hizmetlerinin düzenleyicisi olarak Bakım Kalitesi Komisyonu kurulmuştur. Düzenleme ile yetkiler ve görevler belirlenmiş, sağlık ve sosyal bakım hizmetlerinin entegrasyonu sağlanmıştır (NHS, 2023b). Yapılan düzenlemeler, hizmeti sağlamada ve yönetmede kayıtlı kişinin uymak zorunda olacağı standartları içermektedir (CQC, 2023). Yerel yönetimler tarafından evde bakım hizmeti sunulmakta, evde bakım acentası veya doğrudan bakıcıdan hizmet alınabilmekte, özellikle yaşlıların bakımının çocuklar ve eşler gibi gayriresmi bakıcılar tarafından sağlanması desteklenmektedir. İngiliz Kızıl Haçı gibi sivil toplum kuruluşları ücretli ya da ücretsiz hizmet sunmaktadır. Evde yardım günlük ev işlerini kapsamakta, ücretli bir bakıcıdan, yıkanmak ve giyinmek gibi kişisel bakım hizmetleri alınabilmektedir (NHS, 2023a). Klinik evde bakım hizmeti kapsamında, hastane yatışı sonrası evde iyileşme ve rehabilitasyona destek hizmeti verilmekte, pediatrik bakım ile kemoterapi dahil evde kanser bakımı hizmeti sunulmakta, hasta, bakıcı ve ailelere ihtiyaç duydukları pratik, duygusal ve klinik destek sağlanmaktadır. Bu hizmetler, danışman, pratisyen hekim ve hemşire, uzman klinik hemşire, fizyoterapist, mesleki terapist ve sağlık destek uzmanı tarafından sunulmaktadır (Sciensus.com, 2023). Ücretli bakıcılar kendi evinde bağımsız yaşamak isteyenlere destek sağlamakta, ücret, yaşanan yere göre değişebilmektedir. Hayatı kolaylaştırmak için evde düzenlemeler yapılabilmekte, eve alet ve ekipman desteği sağlanabilmekte, maliyetler, belediye meclisi tarafından belirli oranlarda karşılanabilmektedir. Sosyal bakım ve destek ile hastalık veya engellilik nedeniyle pratik desteğe ihtiyacı olanlara yardım sağlanmaktadır (NHS, 2023a,b). UDB için ihtiyaç değerlendirmesi belediye meclisi tarafından yapılarak başvuran kişilerin bakıma uygun olup olmadığına karar verilmektedir. Uygun bulunursa, evde ücretli bir bakıcıdan yardım alınması belediye tarafından planlanmakta, uygun bulunmaz ise nereden yardım alınabileceği konusunda önerilerde bulunulmaktadır. Başvuran her kişinin itiraz ve şikâyet hakkı bulunmaktdır. İhtiyaç değerlendirmesi evde bakımı öneriyorsa, belediyeden masraflar için yardım alınabilmektedir. Katkı miktarı, kişinin gelirine ve birikimlerine bağlı olarak değişebilmektedir (NHS, 2023a).

4.5. Danimarka

Sosyal Hizmetlere İlişkin Konsolidasyon Yasası ile düzenlenmiş olup ihtiyacı olanlara belediyenin evde sağlayabileceği hizmetlerdendir. Evde bakım hizmeti, vatandaşın mümkün olan uzun süre evinde veya evine yakın yerde kalmasını sağlamaya yönelik olarak yerel yönetimler tarafından sunulmakta ve sunulacak hizmetlere dair belediye tarafından bilgilendirme yapılmaktadır. Kişisel bakım, kişisel hijyen, giyinme, yataktan kalkma, yemek yeme vb. hizmetleri kapsamaktadır. Pratik yardım, temizlik, çamaşır yıkama ve alışveriş gibi günlük yardım ve destek hizmetlerini içermektedir (Life in Denmark Homecare, 2023). Genel olarak, tüm sağlık ve sosyal hizmetler genel vergilerle finanse edilmektedir. Merkezi hükümet, blok hibeleri, geri ödemeler ve eşitleme planları yoluyla sistemi desteklemektedir (Healthcare in Denmark An Overview, 2023). Bireysel ihtiyaç değerlendirmesinde uygun görülen kişiler, tıp doktoru tarafından reçete edildiğinde ücretsiz evde bakım hizmetinden yararlanabilmektedir. Belediye, gerekli yardımları, araçları ücretsiz sağlamakla, ev hemşireleri ise geçici ve kronik hastalar ile ömrünün son döneminde olan kişilere tedavi ve bakım sağlamakla yükümlüdür. Bazı belediyeler, hastaneye yatış gerektirmeyen ancak evinde kalamayacak kişilerin kısa süreyle kalabileceği, yoğun tedavi ve bakım alabileceği özel birimler oluşturmuştur (Healthcare in Denmark an Overview, 2023). Eş veya aileden biri ya da yakın akraba bakıma muhtaç ya da fiziksel veya zihinsel engeli olan aile üyesine bakıyorsa, dinlenme molası ve yardım için belediyeye başvuru yapabilmekte, yalnız başına evinde, ortak konutta, bakımevinde veya başka bir yerde yaşayan bireyler için yardım alınabilmektedir. Ayrıca bakıcı görevli olduğu evde bakım için de yardım alabilmektedir. Dinlenme molasında hasta, bakımevinde geçici olarak 24 saat bakım alabilmektedir (Life in Denmark Homecare, 2023). Kişinin engeli varsa veya bir süredir hastaysa ve bu nedenle daha önce sahip olduğu fiziksel/ zihinsel becerilere artık sahip değilse, evde bakım hizmeti alabilmektedir (Sum.dk, 2023).

4.6. Hollanda

UDB hizmetleri, 2. Dünya Savaşından sonra gelişmeye başlamış, 1967 yılında “İstisnai Tıbbi Giderler Kanunu” (AWBZ) isimli kamu UDB sigortası kanununun kabul edilmesiyle OECD ülkeleri arasında zorunlu UDB sigortasını uygulayan ilk ülkelerden biri Hollanda olmuştur. 2018 yılında %19,02 olan 65 yaş ve üzeri nüfusun 2030 yılına kadar %23,7’ye çıkacağı tahmin edilmektedir. Merkezi ve yerel hükümet ile sağlık sigortası şirketleri uzun süreli bakımdan müştereken sorumludur. Uzun Süreli Bakım Yasası, yaşlı bireyler ile zihinsel veya fiziksel engelli kişiler gibi hassas gruplara sağlanacak bakım hizmetlerini düzenlemektedir. 2015 yılında yayımlanan Sosyal Destek Yasası ile belediyelere, evde bakım hizmetlerine mümkün olduğu kadar uzun süre destek olmaya imkân sağlanmıştır. Gençlik Yasası, Sağlık Sigorta Kanunu, Uzun Süreli Bakım Hakkında Kararname ve Sağlık Sigortası Hakkında Kararname UDB hizmetlerini düzenleyen mevzuat kapsamındadır (Government of Netherland, 2023a). Bütüncül ve kapsamlı bir UDB sistemine sahip olan Hollanda, GSYİH’nin %2,7’sini UDB harcamalarına ayırmaktadır. UDB sigorta sistemini düzenleyen İstisnai Tıbbi Giderler Kanunu [Algemen Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)] ile birey odaklı hizmet yaklaşımı benimsenmiş ve kişilere doğrudan hizmet veya nakit destek yardımı arasında seçim yapma hakkı tanınmıştır. Hollanda’da geliri olan herkes, AWBZ kapsamında gelirinin belli bir oranında prim ödemektedir. Artan oranlı vergi sistemi uygulanmakta olup yüksek gelirli bireyler UDB sigortası primi ödememekte ancak çok daha yüksek vergi ödeyerek AWBZ sisteminin finansmanına katılmaktadır. Ayrıca, gelire bağlı katkı payı kesilerek bireylerin gelir düzeyleri ile ödedikleri prim arasındaki denge sağlanmaya çalışılmaktadır. Kurumsal bakım hizmetlerinde düşük ve yüksek olmak üzere iki farklı katkı payı seviyesi uygulanmakta olup kurumlarda bakılan yetişkinler gelirine bağlı olarak pansiyon ve konaklama maliyetine katkıda bulunmaktadır. Kamu UDB sigortası kapsamında olan sigortalının bakım ihtiyacı ve ihtiyaç duyduğu hizmetin boyutu, 2004 yılından itibaren bağımsız bir kuruluş olan Bakım Değerlendirme Merkezi tarafından değerlendirilmektedir. Huni modeli ismi verilen yöntemle yapılan değerlendirme sonucunda alınan karar Hollandada bulunan 32 bölge bakım ofisinden kişiye en yakın bölgesel bakım ofisine iletilmektedir. Değerlendirme beş yıl geçerli olup süre sonunda tekrar edilmektedir. Ancak sigortalının bakım ihtiyaçlarında değişiklik olduğunu öne sürmesi durumunda süreye bağlı olmaksızın yeniden değelendirme yapılmaktadır. UDB ihtiyacı değerlendirmeleri kişinin bireysel ve sosyal durumu dikkate alınarak;

► Bedensel hastalık, bozukluk veya engellilik,

► Psiko-geriatrik bozukluk veya engellilik,

► Psikiyatrik bozukluk veya engellilik,

► Zihinsel engellilik,

► Fiziksel engellilik veya

► Duyusal engellilik göstergelerinden en az birinin varlığına göre yapılmakta ve altı temel hizmet paketi çerçevesinde UDB ihtiyacı karşılanmaktadır. Hizmet paketleri; kişisel bakım, hemşirelik bakımı, danışmanlık, bazı tedavi hizmetleri, kurumsal bakım ve kısa süreli kurumsal bakım olmak üzere altı bakım alanından oluşmaktadır. Kurumsal bakım genellikle bağımsız ve kâr amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından sağlanmakta, bu kuruluşlar sundukları UDB hizmeti karşılığında kamu fonu kullanmaktadır (Long Term Report, Volume 1-2, 2021). İlgili mevzuat kapsamında yapılan değerlendirmede, kişinin günlük gereksinimlerini kendi başına karşılayamadığı, topluma tam olarak katılamadığı ya da ihtiyaç duyduğu desteği yakın çevresinden alamadığı yönünde karar verilirse kapsama dahil edilerek günlük aktivite ve ev yardımı gibi tıbbi olmayan alanlarda bakım hizmetlerini sağlamaktadır. Alışveriş ve yalnız yaşayan kişiler için sosyal irtibat imkânları oluşturmak sunulan standart hizmetler kapsamındadır. Ayrıca, yerel düzeyde ulaşım, tekerlekli sandalye ve sosyal yaşam rehberliği gibi özelleştirilmiş sosyal destek hizmetleri verilmektedir. Yatılı bakım değerlendirmesi yapılan kişiler, uygun bakım sağlanabildiği ve evde bakım maliyetinin kurumda yatılı bakım maliyetini aşmadığı sürece evde yaşamaya devam edebilmektedir. Ayrıca, gerekli durumlarda uygun konuta yerleştirilebilmektedir. Genellikle bir evde bakım organizasyonu kapsamında hizmet veren bölge hemşiresi, hangi bakımı hangi sağlayıcının sağlaması gerektiğine karar vermekte, sağlık sigortası şirketleri ise evde bakım ve kişisel bakım masraflarını ödemektedir. Süreçte gerekli durumlarda aile hekimine danışılmaktadır. Engelliler için bakım tesisleri ve akıl sağlığı merkezleri gibi farklı türde yatılı bakım kurumları bulunmaktadır. Hastalık veya engellilik nedeniyle bakıma veya hemşirelik bakımına ihtiyaç duyulduğunda ya da evde yardım ihtiyacında bireysel bütçe tahsis edilebilmektedir (Government of Netherland, 2023a,b).

4.7. İspanya

UDB hizmetleri, 2007 yılında yürürlüğe giren Bakıma Muhtaç Kişilerin Kişisel Otonomisi/Özerkliği ve Bakımının Desteklenmesi Kanunu kapsamında hak temelli yaklaşım esas alınarak düzenlenmiş olup evrensellik, hakkaniyet ve ayrımcılık karşıtlığı ilkelerine dayanmaktadır. İspanya primsiz modeli uygulayan ülkelerden olup bakıma ihtiyacı olan bireylere verilen hizmetler genel bütçeden karşılanmaktadır. Genel bütçeden giderek artan miktarlarda fon tahsisi yapılan UDB sisteminin finansmanı için merkezi yönetim ve özerk bölge yönetimlerine kendi aralarında sözleşme yapma hakkı tanınmıştır. UDB hizmetleri, merkezi hükümet ile özerk idareler ve yerel yönetimler tarafından hastalara, yaşlılara ve bakım ihtiyacı olan bireylere yönelik olarak akredite olmuş özel şirketlerdeki ekipler tarafından sunulmakta olup fiziksel ve psiko-sosyal danışmanlık, önleme, rehabilitasyon, rehberlik ve kişisel bakım hizmetleri ile ihtiyaç sahibi bireylerin kişisel bakım, temizlik yapma, yemek pişirme ve çamaşır yıkama gibi ihtiyaçlarını kapsamaktadır (Long Term Report, Volume 1-2, 2021). UDB düzenlemeleri uyarınca, yaşlı bakım evi ile gündüzlü bakım merkezlerinden UDB hizmeti alan kişilerin katkı payı yoluyla hizmetlerin finansmanına katılmaları öngörülmüştür. Katkı payı, bireyin gelir düzeyi ile ihtiyaç duyulan hizmetin kapsamına ve maliyetine göre değişmektedir. Yaşlı bakım evleri için bireysel gelirin %70’i ila %90’ı arasında, gündüzlü bakım merkezleri için %10’u ila %65’i arasında katkı payı ödenmekte ve şahsi harcamalar için gelirin en az %10’unun kişiye kalması gerekmektedir. İhtiyaç değerlendirmesi, başvuranın ikamet ettiği yerdeki sorumlu kurum tarafından yapılmakta olup ülkenin her yerinde geçerlidir (Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu, TÜSEB, 2021)

4.8. İtalya

 UDB bir kamu hizmeti olup kişinin sağlık durumu için gerekli olan tedaviden mahrum kalmadan, evinde anıları ve sevgileri arasında yaşamaya devam etmesinin sağlanması esasına dayanmaktadır. Bu varsayım, sağlık profesyoneli ve bakım personeli tarafından hastaya evde yardım edilebileceği ve evin aynı zamanda sosyal ve aile bağlamında kalmaya devam edeceği ana fikrinden yola çıkmıştır (Arlotti vd., 2021). Uzun süreli bakım, geleneksel olarak, ailenin ve özellikle kadınların, akrabalık ağlarının bakım işlevlerini içselleştirme kapasitelerine karşı kurulan oldukça seçici bir kamu hizmetleri sistemi ile karakterize edilmiştir. İtalya’da evde bakım hizmetleri genelde, yerel sağlık otoritelerine ayrılan bütçeyle finanse edilen bir kamu hizmetidir (Eurocarers Country Profiles, 2022). 2017 yılında Başbakanlık Kararnamesiyle evde temel bakım düzeyleri yayımlanmış olup hastanın ihtiyaçlarına ve yardım müdahalesinin düzeyine, yoğunluğuna, karmaşıklığına ve süresine göre programlanmış, yardım, ev yardımı ve entegre evde bakım gibi farklı destekler bulunmaktadır (Di Paolo vd., 2019; Faiella, 2016). Sağlık Bakanlığı, Belediyeler ve Bölgesel Ulusal Sağlık Hizmeti kuruluşu tarafından, akut veya kronik hastalara, fiziksel ve zihinsel engellilere, kendi kendine yetemeyen yaşlılara ve ömrünün son döneminde olan kişilere sunulan UDB hizmetleri, tıbbi, hemşirelik, rehabilitasyon ve psikolojik hizmetler gibi sağlık hizmetleri ile sosyal, koruyucu ve manevi destek hizmetlerini kapsamaktadır. Yatılı bakım çoğunlukla bakım evleri aracılığıyla sağlanmakla birlikte son yıllarda gündüz bakımevleri daha geniş bir yayılım göstermiştir (Gori, 2019; Scaccabarozzi vd., 2019). Evde palyatif bakım, palyatif hekimi, pratisyen hekimler veya serbest seçime bağlı pediatristler ile hemşire ve sosyal sağlık çalışanından oluşan tıbbi hemşirelik ekibi arasındaki koordinasyonu sağlayan ve entegre iş birliğini yürüten evde palyatif bakım ünitesi tarafından sağlanmaktadır. Belediyelerle iş birliği içinde, yerel sağlık ve sosyal bakım bölgesi tarafından yönetilen çok disiplinli bir ekip tarafından koordine edilmekte ve yönetilmektedir. Her sağlık bölgesi için bir hemşirelik koordinatörü ve sorumlu hekim bulunmaktadır (Italian Ministry of Health, 2022).

4.9. Japonya

 Japonya dünyada en hızlı yaşlanan ülkeler arasında başta gelmektedir. 2021 yılı doğumda beklenen yaşam süresi 84,8 yıl olup toplam nüfus gittikçe azalmaktadır (Human Development Report, 2021/2022). Uzun süreli bakım sigortası sistemi, bağımsızlık için destek, sosyal sigorta ve kullanıcı odaklı olmak üzere üç temel konsepte dayanmakta olup nüfusun yaşlanması, sağlık ihtiyaçları, gelecekteki demografik yapı ve ulusal finansman dikkate alınarak 2000 yılında uygulamaya koyulmuştur. Sistemin amaçları; aile bakım yükünü sosyal dayanışmaya kaydırmak, sigorta primleriyle maliyet paylaşımını değiştirmek ve uzun vadeli tıbbi bakım ve refah hizmetlerini entegre etmektir (Yamada vd. 2020). Geleneksel Japon değerler sistemine göre yaşlı bakımının sağlanmasından öncelikle ailesi sorumludur. Bakım hizmetleri diğer sağlık hizmetleri programlarından tümüyle ayrılmış ve bakım sigortası oluşturulmuş ve yönetim sorumluluğu yerel yönetimlere bırakılmı olup finansmanı prim ödeme esasına dayanmaktadır. 40 yaş ve üstü her çalışan bakım sigortası primi ödemek zorundadır. Emeklilerde ise emekli maaşlarından belirli bir oranda kesinti yapılmaktadır. Prim miktarları, gelir düzeyleri ile 40-65 grubu ve 65 üstü yaş grubuna göre farklılık göstermektedir. Kesilen sigorta primleri, belediyelere aktarılmak üzere ulusal bir havuzda biriktirilmektedir. Prim ve kesintilerden elde edilen bu kaynaklar, esasen toplam bakım UDB giderlerinin ancak yarısını karşılayabilmekte, diğer yarısı için hükümet ve belediyelerin finansman sağlamaktadır. Kamusal UDB hizmetlerinin yaklaşık olarak %55’i primlerle, %45’i kamu fonlarıyla finanse edilmektedir. Kurumsal bakım hizmetleri ise daha çok kimsesiz yaşlıların bakımına yöneliktir. İster evde isterse kurumsal bakım altında olsun 70 yaş üstündeki her yaşlıya ücretsiz tıbbi hizmet verilmektedir UDB hizmetleri, 2000 yılında yürürlüğe giren Uzun Süreli Bakım Sigortası Kanunu ile ilgili diğer mevzuat kapsamında sunulmaktadır (Ministry of Health, Labour and Welfare, 2016; OECD Long[1]Term Care Resources and Utilisation, 2021; Japan Visiting Nursing Foundation, 2021). Evde bakım hizmetleri kısa veya uzun süreli bakım olarak ikiye ayrılmaktadır. Kısa süreli bakım, sağlık hizmeti ağırlıklı olup hastalığın tedavi sonrası iyileşme sürecindeki bir aylık süreci kapsamaktadır. Uzun süreli bakım ise sosyal bakım ağırlıklı olup sağlık bakımını da kapsamaktadır. Genellikle altı aydan daha fazla süren bakım ihtiyacını içermektedir. Sağlık durumunun değerlendirilmesi ve yönetimi, tıbbi ve hemşirelik bakımında danışmanlık yapmak, diyet, beslenme, sıvı dengesi, boşaltım ve hijyen yönetimi, yaşam sonu bakımı, rehabilitasyon bakımı, demans veya ruh sağlığı hastalığı olanlara hemşirelik bakımı, aile üyeleri gibi resmi olmayan bakıcılara destek verilmesi, yatak yaralarının ve diğer yaraların bakımı, kateter ve diğer tıbbi cihazların bakımı, sağlık ve sosyal kaynakların etkin kullanımı konusunda destek verilmektedir. Hastalar ve yaşlılar başta olmak üzere uzun ve kısa süreli bakım ihtiyacı duyan bireylere yönelik sunulan UDB hizmetlerinin planlanmasından ulusal hükümet sorumlu olmakla birlikte, hizmetlerin finansmanı ve hizmet sunumunun yönetilmesinden birinci derecede belediyeler sorumludur. Sağlık hizmetleri “Evde Hemşirelik Bakım İstasyonları” tarafından sunulmaktadır. Bu kuruluşlar en az 2,5 yıl çalışma deneyimine sahip olan ve en az 5 kişilik hemşire ve ebelerden oluşan küçük kuruluşlardır. Hemşireler, aile hekimleri ve bakım yöneticileriyle iş birliği içinde çalışmakta, hizmet alan kişiler 7/24 bağlı olduğu hemşireye telefonla danışabilmektedir. Ayrıca, yaşlı bakım sağlık teknikerleri ise bakım hizmetlerinde aktif görev almaktadır (Özkan vd., 2021).

4.10. Norveç

UDB hizmetleri, belediyeler tarafından verilen sağlık ve bakım hizmetlerine ilişkin düzenlemeler ile diş sağlığı hizmetlerine ilişkin düzenlemeler çerçevesinde esas olarak belediyeler tarafından sunulmaktadır. Belediyeler, bireyin yardıma ilişkin ihtiyaçlarını gözden geçirmekte, kişiyle istişare ederek hizmetlerin evde sunulup sunulamayacağına karar vermektedir. İlaç yönetimi, yara bakımı, hemşirelik bakımı ve bir sağlık profesyoneli tarafından yapılan gözlemler gibi evde sağlık hizmetleri ile bakım hizmetlerini içermektedir. Fizyoterapi, evde günlük işleri kolaylaştırma, iş ve uğraşı terapisi ile çeşitli hizmetleri kapsayan habilitasyon ve rehabilitasyon hizmetleri de evde bakım kapsamında sunulmaktadır. (Regjeringen.no, 2023; Helsenorge.no, 2023). UDB hizmetleri, resmi eğitim almamış yardımcı sağlık çalışanları, en az üç yıllık lise eğitimine sahip yardımcı hemşireler ve kolej veya üniversite düzeyinde en az üç yıllık eğitim almış lisans mezunu kayıtlı hemşireler olmak üzere üç farklı grup tarafından sunulmakta ve ağırlıklı olarak kamu tarafından finanse edilmektedir (Helgheim ve Sandbaek, 2021). Avrupa’daki mevcut demografik gelişmeler evde bakıma olan ilginin artmasına yol açmıştır. Evde sunulan sağlık ve sosyal hizmetlerin giderek önem kazanıyor olması Avrupa’da evde bakım konusunda daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulmasına neden olmuştur. Bu çerçevede, karar vericilerin, UDB kapsamındaki sağlık ve sosyal hizmetlere yönelik artan talebe yanıt vermelerine yardımcı olmayı amaçlayan ve 27 AB ülkesi ile İsviçre, Norveç, İzlanda ve Hırvatistan’ın dahil olduğu toplam 31 ülkeyi içine alan EURHOMAP (Mapping professional home care in Europe) isimli projeyi tamamlamış ve değerlendirmelerini 2011 ve 2012 yıllarında yayınlamıştır (Home Care Across Europe, 2012). Avrupa Komisyonu, İstihdam, Sosyal İşler ve İçerme Genel Müdürlüğü, Sosyal Koruma Komitesi tarafından UDB hizmetlerine ilişkin 2021 yılında iki cilt halinde yayımlanan raporda ise AB üyesi ülkelerdeki UDB hizmetlerine ilişkin ayrıntılı bilgi ve değerlendirmeler yer almaktadır (Long Term Report, Volume 1-2, 2021).

5. NÜFUS YAŞLANMA VE GÜMÜŞ EKONOMİ

5.1. Nüfus ve Yaşlanma

Türkiye’de ve dünyada yaşam süresi giderek uzamaktadır. Yaşlı nüfusun ve kronik hastaların artması nedeniyle sağlık hizmetlerinden beklentiler değişmekte, eş zamanlı olarak sağlık hizmet sunumu da değişerek yeni yaklaşımları gündemine almaktadır. Artan yaşlı nüfus ve kronik hastalıklar, uzun süreli sağlık ve bakım ihtiyaçlarında artışa yol açmaktadır. Buna bağlı olarak uzun süreli sağlık ve bakım hizmetlerinin hem maliyetleri hem finansal yükü artmaktadır. Gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusun toplam nüfus içerisindeki payının artmasıyla birlikte, üretim düşüşü, vergi gelirlerinin azalışı, sağlık harcamalarının artışı ve sosyal güvenlik dengesizlikleri gibi sorunlar ön plana çıkmaktadır. Bu gelişmelerin, kamunun sosyal hizmet sunma anlayışı üzerindeki baskısını daha da artırabileceği onuncu kalkınma planı döneminden itibaren gündeme getirilmektedir (Onuncu Kalkınma Planı (2014-2018), 2014; Onikinci Kalkınma Planı (2024-2018), 2024). Evde hastane kavramı, 1961’de Fransa’da ortaya çıkmış ve ABD, Kanada, Avustralya, Birleşik Krallık ve İspanya’da uygulanmıştır. Geleneksel olarak hastanede bakım ve tedavi gören ancak ailelerinin desteğiyle kendi evlerinde bakım görmeyi seçen belirli hasta gruplarına evde uzman bakımı dahil olmak üzere bakım sağlanması amaçlanmaktadır (Gonçalves-Bradley ve ark., 2017). Yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranının %10’u geçmesi nüfusun yaşlanmasının bir göstergesidir. Yaşlı nüfus oranının en yüksek ve en düşük olduğu 5 ülke Şekil 2’de verilmiştir. Birleşmiş Milletler dünya nüfus tahminlerine göre 2023 yılı için dünya nüfusunun 8 milyar 45 milyon 311 bin 448 kişi, yaşlı nüfusun ise 807 milyon 790 bin 294 kişi olduğu tahmin edilmiştir. Bu tahminlere göre dünya nüfusunun %10’unu yaşlı nüfus oluşturmuştur. En yüksek yaşlı nüfus oranına sahip ilk üç ülke sırasıyla %30,1 ile Japonya, %24,5 ile İtalya ve %23,6 ile Finlandiya olmuş Türkiye ise 184 ülke arasında 67. sırada yer almıştır. Yaşlı nüfus olarak kabul edilen 65 ve daha yukarı yaştaki nüfus, 2018 yılında 7 milyon 186 bin 204 kişi iken son beş yılda %21,4 artarak 2023 yılında 8 milyon 722 bin 806 kişi olmuştur. Yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı ise 2018 yılında %8,8 iken, 2023 yılında %10,2’ye yükselmiş olup yaşlı nüfusun 2023 yılında %44,5’ini erkek nüfus, %55,5’ini kadın nüfus oluşturmuştur. Nüfus projeksiyonlarına göre yaşlı nüfus oranının 2030 yılında %12,9, 2040 yılında %16,3, 2060 yılında %22,6 ve 2080 yılında %25,6 olacağı öngörülmektedir. Türkiye, oransal olarak yaşlı nüfus yapısına sahip ülkelere göre hala genç bir nüfus yapısına sahip olsa da yaşlı nüfus, diğer yaş gruplarındaki nüfusa göre daha yüksek bir hız ile artış göstermiş, nüfusun ortanca yaşı yükselmiş ve Türkiye nüfusunun yaş yapısı değişmiştir. Çalışma çağındaki yüz kişiye düşen yaşlı sayısını ifade eden yaşlı bağımlılık oranı, 2018 yılında %12,9 ‎ken bu oran 2023 yılında %15,0’a yükselmiştir. Nüfus projeksiyonlarına göre, yaşlı bağımlılık oranının 2030 yılında %19,6, 2040 yılında %25,3, 2060 yılında %37,5 ve 2080 yılında %43,6 olacağı öngörülmektedir. Türkiye’de yaklaşık 1.700.000 kişi yalnız yaşamakta ve her 4 haneden birinde en az bir yaşlı fert bulunmaktadır (TÜİK, İstatistiklerle Yaşlılar, 2023).

Gümüş ekonomiyle yakın ilgisi nedeniyle yaşlı istihdamı ve yaşlı nüfusun işgücüne katılma oranı, yaşlı nüfusun yoksulluk oranı ve eğitimli yaşlı nüfus oranı aşağıda detaylandırılmıştır.

TÜİK, Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi, 2023

5.1.1. Türkiye’de Yaşlı İstihdamı, Eğitim Durumu ve Yaşlı Nüfusun İşgücüne Katılma Oranı

İstihdam edilen yaşlı nüfusun sektörel dağılımı incelendiğinde, 2023 yılında yaşlı nüfusun %57,7’sinin tarım, %32,1’inin hizmetler, %7,3’ünün sanayi, %2,8’inin ise inşaat sektöründe yer aldığı görülmüştür (TÜİK, İstatistiklerle Yaşlılar, 2023). Yaşlı istihdamına yönelik güncel kapsamlı çalışmalardan biri Türkiye Emekli Profili Araştırması-II’dir. Söz konusu araştırmaya katılan emeklililerin %72,4’ü erkeklerden oluşmaktadır. Emekli bireylerin %12,6’sı 55 yaşında ya da daha küçük yaşta, %44,4’ü 56-65 yaş grubunda, %34,7’si 66-75 yaş grubunda ve geriye kalan %8,3’ü ise 76 yaşında ya da daha büyük yaştadır. Emekli bireylerin yaşı, 31-94 yaş arasında değişmekte olup, ortalama yaş 64,45 olarak tespit edilmiştir. Çalışmaya katılan emekli bireylerin büyük çoğunluğu (%76,4) evli, %3,2’si bekar, %15,9’nun eşi ölmüş, %3,8’i boşanmış ve %0,7’si eşinden ayrı yaşamaktadır. Araştırma kapsamında çalışmaya katılan emekli bireylerin %83,5’i çalışmıyor iken, %16,5’inin aynı zamanda bir işte çalıştığı tespit edilmiştir (Türkiye Emekli Profili-II, 2021). Okuma yazma bilmeyen yaşlı nüfus oranı 2017 yılında %19,6 iken 2021 yılında %14,4 olmuştur. Okuma yazma bilmeyen yaşlı kadınların oranının, 2021 yılında yaşlı erkeklerin oranından 5,3 kat fazla olduğu görülmüştür. Okuma yazma bilmeyen yaşlı kadınların oranı %22,3 iken yaşlı erkeklerde bu oranın %4,2 olduğu görülmüştür (TÜİK, İstatistiklerle Yaşlılar, 2022). İşgücü istatistiklerine göre, yaşlı nüfusun işgücüne katılma oranı için 2019 yılında %12,0 iken 2023 yılında %12,2 olmuştur. İşgücüne katılma oranı cinsiyete göre incelendiğinde, bu oran yaşlı erkek nüfusta 2023 yılında %20,0 iken yaşlı kadın nüfusta %6,1 olmuştur. Yaşlı nüfustaki işsizlik oranının 2019 yılında %3,1 iken 2023 yılında %2,7’ye düştüğü görülmüştür (TÜİK, İstatistiklerle Yaşlılar, 2023). Yaş grubu ve cinsiyete göre işgücüne katılma oranı ile 15 yaş ve üzeri nüfusun işgücüne katılma oranı karşılaştırmalı olarak Şekil 3’te verilmektedir.

Gelir ve yaşam koşulları araştırması sonuçlarına göre, eşdeğer hanehalkı kullanılabilir fert medyan gelirinin %60’ına göre hesaplanan yoksulluk oranı, 2017 yılında Türkiye geneli için %20,1 iken 2021 yılında %21,3 olmuştur. Bu oran, yaşlı nüfus için 2017 yılında %15,5 iken 2021 yılında %11,4’e düşmüştür. Yaşlı nüfusun yoksulluğu cinsiyete göre incelendiğinde, yaşlı erkeklerde yoksulluk oranı 2017 yılında %13,5 iken 2021 yılında %9,9’a düşmüştür. Yaşlı kadınlarda yoksulluk oranı ise 2017 yılında %17,0 iken 2021 yılında %12,6 olarak gerçekleşmiştir (TÜİK, İstatistiklerle Yaşlılar, 2022).

5.2. Gümüş Ekonomi

Gümüş ekonomi, nüfusun yaşlanması sonucunda iki binli yılların başında tartışılmaya başlanan yeni bir kavram olup ekonominin yaşlı bireylerin ihtiyaç ve talepleriyle ilgili bölümü olarak kabul edilmektedir. Kavramın tanımı konusunda bir mutabakat olmamakla birlikte yaşlı bireylerin gereksinimlerine istinaden ortaya çıkan ve gelişen pazarları, yaşlılık ve yaşlanma kaynaklı fırsatlar olarak ifade etmek mümkündür. Diğer bir ifadeyle, yaşlanan nüfusun kamu ve tüketici harcamalarındaki artışına bağlı olarak ortaya çıkan ekonomik fırsatlar ve 50 yaş üstü bireylere özgü ihtiyaçlardır (The Silver Economy, 2018). Gümüş ekonomi kapsamında, yaşlı bireyler için sürdürülebilir bir çevre oluşturulması, 50 yaş üstü bireylerin istihdamı, hayat boyu öğrenme ve önleyici sağlık hizmetleri gibi politikalar bütüncül bir bakış açısıyla ele alınmaktadır. Ayrıca akıllı evler, sürücüsüz araçlar, bakım robotları gibi yeni teknolojilerin teşvik edilmesi yaşlanmanın maliyetini düşürerek yaşlıların yaşam kalitesini artırırken çarpan etkisi yaparak ekonominin genelinde büyümeye katkı sunmaktadır. Yaşın artması ile beraber ortaya çıkan emeklilik, sağlık problemleri, eş kaybı, yeterli tasarrufun yapılamaması gibi etkenler ve sanayileşmenin yaygınlaşması ile insan gücüne ihtiyacın azalması, iş gücü için daha çok genç nüfusun tercih edilmesi gibi nedenlere bağlı olarak iş imkânının zorlaşması yaşlıların gelirlerinin azalmasına neden olmaktadır. Çalışan yaşlı bireylerin ise kayıt dışı ve düşük ücretlerle çalıştırılması söz konusu olup emeklilik maaşı ve sosyal güvencesi olmayan yaşlı bireylere sağlanan yaşlılık maaşı, yaşlı bireylerin büyük bir kesimi için tek ekonomik gelir kaynağını oluşturmaktadır. Gelirin düşmesiyle, beslenme gereksinimlerinin karşılanması, sağlık hizmetlerinden yararlanma, sosyal aktivitelere katılım ile akıl ve ruh sağlığı olumsuz yönde etkilenmektedir. Bu olumsuz etkiler ortalama yaşam sürelerinin daha uzun olması ve iş hayatına katılımlarındaki kısıtlılıklar nedeniyle kadınlarda daha fazladır (Karakaya, 2020). Bu çerçevede, özellikle sağlık sektörü ve UDB hizmetlerinin orta ve uzun vadede gümüş ekonominin lokomotif sektörü olabileceğini ve bu sektörlerde yetişmiş nitelikli insan kaynağına gittikçe daha fazla ihtiyaç duyulacağını söylemek mümkündür. Tüm dünyada yaşlı nüfusun artması hem ekonomik hem de sosyal açıdan önemli bir etkiye sahiptir. Sadece ABD’de bile 50 yaş ve üzeri grupta 111 milyon insan bulunmaktadır ve bu grup ekonomik büyümeyi ve değeri tetikleyen güçlü bir etkiye sahiptir. Amerikan Emekliler Derneği

Yenilikçi finans modelleri: (The American Association of Retired Persons (AARP)) tarafından “Uzun Ömür Ekonomisi” olarak adlandırılan bu durum, 50 yaş ve üzeri Amerikalıların ihtiyaçlarından kaynaklanan tüm ekonomik faaliyetleri kapsamaktadır. Bu faaliyetler, doğrudan satın aldıkları ürünler ve hizmetlerin yanı sıra bu harcamaların yol açtığı ekonomik etkinliği içerir. AARP ve Oxford Economics tarafından 2013 yılında yayımlanan ilk Uzun Ömür Ekonomisi raporunda, uzun ömür ekonomisinin ABD’de yıllık 7,1 trilyon dolarlık bir ekonomik faaliyeti teşvik ettiği belirtilmiştir. Son raporda ise bu rakamın 7,6 trilyon dolara yükseldiği ifade edilmiştir. Bu durum, yaşam süresinin uzaması ve uzun ömür ekonomisinin ekonomik ve sosyal politikalarda daha yaygın ve merkezi bir rol oynamasıyla birlikte, 50 yaş ve üzeri nüfusun demografik yapıları, servetleri ve harcama alışkanlıklarındaki değişiklikleri yansıtmaktadır (The Longevity Economy, 2016). Avrupa Birliği (AB) Komisyonu, Avrupa Gümüş Ekonomisi için temel bir değer tahmini yaparak bu değerin 2015 yılı için €3,7 trilyon olduğunu ifade etmiştir. Bu değer büyük ölçüde yaşlı insanların temel ihtiyaçlardan kültürel ihtiyaçlara kadar çeşitli mal ve hizmetler için yaptıkları özel harcamaları içermektedir. Resmi nüfus projeksiyonlarına göre, gelecek 10 yıl boyunca AB genelinde gümüş ekonomi istikrarlı bir şekilde genişleyecek ve 2025 yılına kadar yıllık yaklaşık %5 büyüyerek €5,7 trilyona ulaşacaktır. Analiz, gümüş ekonomisinin AB üye ülkelerinde çeşitli sektörlerdeki faaliyetleri desteklemede hayati bir rol oynayabileceğini göstermiştir. Yaşlı insanlar, konut, gıda, ev eşyaları ve hizmetler gibi birkaç temel pazarda toplam talebin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Sağlık, eğitim ve diğer pazarların çoğunda, yaşlı nüfusun tüketim payları çoğunlukla nüfustaki paylarına yakın bir seviyededir. Konut, gıda ve ulaşım harcamaları, 2015 yılında yaşlı insanların özel tüketiminde yaklaşık €1,6 trilyon (toplamın %53’ü) oranında bir paya sahiptir. Dolayısıyla, gümüş ekonomisi, AB’deki çeşitli sektörleri desteklemede hayati bir rol oynamaktadır (European Union, 2018). Geçmişte, işsizlik oranının yüksek olduğu ülkelerde, gençlerin istihdamına öncelik vermek amacıyla yaşlıların erken emeklilik benzeri yöntemlerle işgücü piyasasından çıkarılması gibi politikalar uygulanmıştır. Ancak bu politikaların, sosyal güvenlik sistemine getirdiği yük nedeniyle etkili olmadığı anlaşılmıştır. Ekonomik hayata katılım, yalnızca kayıtlı işgücü piyasasında aktif olmayı değil, aynı zamanda informal işleri, ev içi ücretsiz işleri ve gönüllü işleri de kapsamaktadır. Sadece kayıtlı işgücü piyasasında çalışmaya odaklanmak, yaşlıların kayıt dışı sektörde (örneğin küçük ölçekli serbest meslek faaliyetleri) ve evde ücretsiz olarak yaptıkları değerli katkıları göz ardı etmek anlamına gelir. Özellikle beceri ve deneyime sahip yaşlılar tarafından yürütülen gönüllü çalışmalar, yaşlı bireylerin sosyal iletişimini ve fiziksel sağlığını iyileştirirken, topluma ve ülkeye önemli katkılar sağlamaktadır (Karakaya, 2020). Uluslararası uzmanlar grubu, 2014 yılında nüfusun yaşlanmasına yanıt olarak gümüş ekonomisinin sunduğu fırsatları aşağıda verilen beş temel görüş altında belirlemiştir (OECD, 2014).

Politika reformları: Nüfusun yaşlanmasıyla ortaya çıkan demografik değişikliklere yönelik politika reformlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Yaşlanma konusunda uzun süredir devam eden önyargıların düzeltilmesi ve sağlıklı yaşam beklentisindeki eşitsizliklerin ele alınması önemlidir. Ayrıca, toplumdaki yaşlanmaya ilişkin tutumların değiştirilmesi ve yaşlı nüfusun sağlık ve refahının teşvik edilmesine odaklanılması gerekmektedir. Teknolojik çözümler: Uzmanlar, teknolojinin yaşlanan toplumları güçlendirmedeki rolünü vurgulamıştır. Teknolojik ilerlemelerin, yaşlı bireylerin ihtiyaçlarına yönelik yeni pazarlar yaratmaya, ürün ve hizmetler sunmaya, yeni çalışma uygulamalarını desteklemeye ve bağlantılı topluluklar oluşturmaya yardımcı olabileceği kabul edilmiştir. Teknolojiye yönelim, yaşlı yetişkinlerin daha bağımsız ve tatmin edici bir yaşam sürmelerine olanak sağlayabilmektedir.

Yenilikçi finans modelleri: Gümüş ekonomisini destekleyecek yenilikçi finans modellerinin önemi vurgulanmıştır. Özel yatırımları teşvik etmenin, inovasyonu ve pazar büyümesini canlandırabileceği belirtilmiştir. Ayrıca, gümüş ekonomisinin gelişimini desteklemek için bağışçılığın ve kamu finansmanının da önemli rolleri olduğu kabul edilmiştir.

Esnek kariyer ve emeklilik modelleri: Kariyer ve emeklilik için yeni, esnek modellerin benimsenmesi savunulmuştur. Bu modellerin, bireyleri daha uzun süre çalışmaya teşvik ederek daha iyi emeklilik ve gelecek planlaması yapılmasını sağlayabileceği ifade edilmiştir. Ömür boyu yeniden eğitim girişimleri ve akıllı çalışma uygulamalarının benimsenmesiyle işgücündeki değişikliklerin üretkenliği artırabileceği, yeni iş imkanları oluşturmayı ve ekonomik büyümeyi teşvik edebileceği belirtilmiştir. Sosyal girişimcilik ve eğitim: Sosyal girişimcilik, gümüş ekonomisinin başarısı için önemli bir bileşen olarak görülmüştür. Bu nedenle, sosyal girişimciliğin desteklenmesi ve teşvik edilmesi için kamu politikasında etkin çerçevelerin oluşturulması gerekli görülmüştür. Ayrıca, gümüş ekonomisinin potansiyeline ve yenilikçi gücüne vurgu yapılarak, 60 yaş üzeri nüfusun gelecekteki önemli değişikliklere uyum sağlamasını hazırlamak için gayri resmi ve resmi eğitimin önemli olduğu ifade edilmiştir. Bu temel görüşler, nüfusun yaşlanmasıyla ilgili zorlukları ve fırsatları ele almak ve gümüş ekonomisinin potansiyelini kullanmaya yönelik stratejiler geliştirmek için bir çerçeve sunmaktadır.

6. TÜRKİYE’DE MEVCUT DURUM

Türkiye’de evde sağlık hizmetleri (ESH) ile evde bakım hizmetleri (EBH) alanındaki iş ve işlemler, yürürlükteki düzenlemeler çerçevesinde yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı; evde sağlık hizmetlerinin sunumu, sevk ve idaresi, ilgili kurum ve kuruluşlar arasında koordinasyonu ile bu hizmetlerin, sosyal devlet anlayışına uygun olarak, yurt genelinde eşit, ulaşılabilir, kaliteli, etkin ve verimli bir şekilde uygulanmasından sorumludur. Evde sağlık hizmetleri uygulaması, 01 Şubat 2010 tarihinde, “Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” kapsamında başlatılmış, 2015 yılında ESH alanında ilk Yönetmelik yayımlanmıştır. Evde sağlık hizmetlerinin etkin, verimli, ekonomik, sürdürülebilir bir hizmet olarak sunulabilmesi için neler yapılması gerektiğine ilişkin değerlendirmeler ve öneriler Sağlık Bakanlığı İç Denetim Başkanlığı tarafından hazırlanan 25.10.2019 tarihli ve 2019/1 nolu Raporda yer almaktadır. ESH, söz konusu Raporda, mevcut durum, kapsam, organizasyon yapısı, ilgili mevzuat, hizmet sunanlar ve yararlananlar, başvuru süreci, hizmet sunum boyutu, muhtemel iyileştirme alanları ile yeni düzenleme ve yeniden yapılandırma ihtiyacı açısından ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Raporda önerilen yeni düzenleme ihtiyacı 2023 tarihli ESH yönetmeliği ile bir ölçüde karşılanmış olmakla birlikte raporda yer alan diğer tespit, bulgu ve önerilerin halen geçerliliğini koruduğunu söylemek mümkündür (Evde Sağlık Performans Denetim Raporu, 2019). Bununla birlikte, ESH ile EBH entegrasyonu sağlanamamış, diğer bir deyişle ESBH ya da UDB hizmetlerinin bütüncül yaklaşımla sunulması ihtiyacı henüz karşılanamamıştır. Çalışma sürecinde gerçekleştirilen çalıştaylarda ve uzman görüşü alınması aşamalarında ağır engeli bulunan hasta yakınının ifadesiyle özellikle ağır/ileri düzeyde engeli bulunan hasta yakınlarının ihtiyaç duyduğu rapor çıkartılması ya da yenilenmesi, reçeteler, rutin kontroller, ilaç ve tıbbi malzeme temini gibi bazı sağlık hizmetleri ile bakım hizmeti kapsamına giren ihtiyaçların çoğu henüz istenilen sürede ve düzeyde verimli bir şekilde karşılanamamaktadır (Çalıştay, 2022). ESH, halen 02.06.2023 tarihli ve 32209 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan Evde Sağlık Hizmeti Sunumu Hakkında Yönetmelik uyarınca Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülmektedir. Yönetmelikle, ESH kapsamı, yapılanması, yönetimi, sunumu, işleyiş süreci ile il düzeyinde ve ulusal düzeyde koordinasyonu ve gerekli diğer hususlar düzenlenmiştir. Yönetmeliğin amacı, yaşamını sürdürdüğü mekânda sağlık hizmetine ihtiyacı olduğu tespit edilen bireylere hizmet standartlarına uygun şekilde mahallinde yapılması mümkün olan tıbbi hizmetlerin sunulmasına dair usul ve esasları belirlemek olup ESH, “Tanısı konulmuş hastalıklar sebebiyle yatağa, cihaza veya eve bağımlı bireylere yaşamını sürdürdüğü mekânda yapılması mümkün olan tıbbi hizmet” olarak tanımlanmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2023). 2015 tarihli Yönetmelikte ESH tanımında yer alan “… sosyal ve psikolojik danışmanlık hizmetlerini de kapsayacak şekilde …” (Sağlık Bakanlığı, 2015a) ibaresinin, 2023 yılında yürürlüğe giren Yönetmelik metninden çıkartıldığı görülmektedir. ESH kapsamından sosyal ve psikolojik boyutun çıkartılmasının uygulamaya nasıl yansıyacağı zaman içinde görülebilecektir. 02.06.2023 tarihli ve 32209 sayılı Evde Sağlık Hizmeti Sunumu Hakkında Yönetmelikte, Evde Sağlık Hizmetleri Yönetim Sistemi (ESYS) adıyla, ESH sunumu bilgilerini içeren yazılım ve buna dair sistem geliştirleceği belirtilmiş olup söz konusu sistem -mobil uygulama dahil- Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü ve Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü’nün ortak çalışmaları ile hazırlanarak kullanılmaya başlanmıştır. ESH işleyiş sürecinde, hasta ya da hasta yakınları Evde Sağlık İletişim Merkezini (ESHİM) arayarak ya da Bakanlığın belirlediği bilişim araçları vasıtasıyla ESH için başvuru yapabilmektedir. Ayrıca hekim, aile hekimi, bakım ve sosyal destek hizmetlerinde görevli olanlar tarafından da ESYS yazılımı ile entegre yazılımlar vasıtasıyla ESH talebi yapılabilmektedir. ESYS, evde sağlık hastası olarak hizmet sunulan bireylerin sosyal destek ve evde bakım ile ilgili ihtiyaçları ya da taleplerinin ilgili kurum ve kuruluşlara yönlendirilmesi ile sağlığın sosyal belirleyicilerinin de tespit edilmesi ve hastanın faydalanması gereken hizmetlerin sunulması için koordinasyonun sağlanmasını da kapsamaktadır. Bununla birlikte, Sağlık Bakanlığı tarafından 2023 yılında uygulamaya konulan Sağlıklı Yaş Alma Merkezleri (YAŞAM) bünyesinde sunulan hizmetler ESH kapsamında sunulan hizmetler olarak değerlendirilmektedir. Bu açıdan, YAŞAM bünyesinde sunulan hizmetlerin Sağlık Bakanlığının ESH kapsamında sunduğu hizmetlere farklı bir boyut kattığı ifade edilebilir (Genelge, 2023/5). YAŞAM bünyesinde; 80 yaş ve üstü yaşlı bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini kolaylaştırmak, evinde ve yerinde tıbbi bakım ihtiyaçlarını belirlemek ve desteklemek, tıbbi izlem yapmak, gerektiğinde uzaktan sağlık hizmeti, muayene ve danışmanlık hizmeti vermek gibi hizmetler, sağlık hizmetleri kapsamındaki faaliyetler olarak ifade edilebilir. Ancak, 30.03.2023 tarihli ve 2023/5 nolu Genelgede yer aldığı haliyle yemek yeme, diş fırçalama gibi günlük yaşam aktivitelerine destek olunması ile yaşlı bireye ve beraber yaşadığı aile bireylerine dinsel ve manevi temaların yer aldığı bilgilerle moral vermek ve motivasyon açısından desteklemek gibi hizmetlerle Sağlık Bakanlığının şimdiye kadar sunmuş olduğu hizmetlere farklı bir yaklaşım getirilmektedir. Sadece 80 yaş ve üstü bireyleri kapsamakla birlikte, 2023/5 nolu Genelge ila başlatılan YAŞAM uygulamasının 02 Haziran 2023 tarihli Evde Sağlık Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelikte yer almasıyla Sağlık Bakanlığının sosyal hizmetler kapsamındaki bazı hizmetleri ESH kapsamında sunmaya başladığını ifade etmek mümkündür (Sağlık Bakanlığı, 2023). Sağlık hizmetleri ile sosyal hizmetlerin yakın ilişkisi ve kesiştiği alanlar göz önüne alındığında, YAŞAM uygulaması ile getirilen yaklaşımın, bütünleşik hizmet sunumu açısından olumlu yönde atılmış önemli bir adımdır. Önümüzdeki süreçte, YAŞAM kapsamında Sağlık Bakanlığı tarafından sunulan hizmetlerin, Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı (ASHB), yerel yönetimler, sivil toplum kuruluşları veya özel sektör tarafından verilip verilemeyeceği ya da hangi koşullarda nasıl verilebileceği ve bu tür hizmetlerin UDB Sigortası ile geri ödeme sistemine nasıl ve ne zaman dâhil edilebileceği gündeme gelecek ve Türkiye’de UDB sigortasının uygulamaya alınması süreci hızlanabilecektir. Bakım hizmetleri, bireylerin sağlık durumları ve yaş gruplarına göre değişkenlik göstermekte olup bakım modelleri de bu değişkenlik temel alınarak düzenlenmektedir. Türkiye’de bakım hizmetlerini, evde bakım ve kurumda bakım olarak ikiye ayrılmaktadır. Kurumda sunulan bakım hizmetlerinde yetki ve sorumluluk Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığındadır. Kurumsal bakım kapsamında, huzurevleri, yaşlı ve engelli bakım merkezleri, engelsiz yaşam merkezleri, umut evleri ile gündüzlü ve yatılı bakım merkezleri yer almaktadır. Gelişen ve değişen ihtiyaçlar ve toplumsal dinamikler çeçevesinde, toplum temelli ve birey odaklı kurumsal bakım hizmetlerinin geliştirilmesi ve yaygınlaştırılmasına ihtiyaç vardır. Sağlık Bakanlığı ve ASHB koordinasyonunda, kurumsal bakımda rutin ve acil sağlık hizmetini karşılayacak şekilde gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Ayrıca ödeme süreci ve kapsayıcılık açısından gerekli düzenlemeler yapılarak kurumsal bakım yaygınlaştırılmalı ve güçlendirilmelidir. Diğer taraftan, kurumsal bakım hizmetlerine yönelik analizler, bu çalışma kapsamında olmadığından Raporda detaylı değerlendirme konusu yapılmamıştır. Ancak özellikle öneriler bölümünde kurumsal bakımdaki bazı düzenlemelerin, teşviklerin ve desteklerin evde bakım sürecinde de sağlanması gerektiği ifade edilmiştir. ASHB, kurum bakımında yetkili düzenleyici otorite olmasının yanında, evde bakım hizmetlerinde de rol ve sorumluluk üstlenmektedir. ASHB tarafından sunulan evde bakım hizmetlerini ikiye ayırmak mümkündür. Bunlardan birincisi evde bakıma destek hizmeti ikincisi ise evde bakım yardımıdır. Evde bakıma destek hizmeti, evinde bakılan ancak evde bakım yardımı alamayan veya kurumsal bakım hizmeti gibi hizmetlerden yararlanmayan bakıma ihtiyacı olan engellinin, talep edilmesi hâlinde kuruluşlardan görevlendirilecek bakıcı personel tarafından evinde bakım hizmeti verilmesi ile engelliye ve ailesine psiko-sosyal destek hizmetleri sunulmasını kapsamaktadır. ASHB tarafından sunulan evde bakıma destek hizmetinin ilk yasal dayanağı, 03.09.2010 tarihli ve 27691 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan “Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü Özürlülerin Bakımı, Rehabilitasyonu ve Aile Danışmanlığı Hizmetlerine Dair Yönetmelik” olmuştur (Resmî Gazete, 2010). Evde Bakıma Destek Hizmeti, Yönetmeliğin 4. maddesinde; “Meslek elemanlarının önerileri doğrultusunda, özürlüye bakıcı personel tarafından ikametgâhında bakım hizmeti verilmesi ile özürlüye ve ailesine psiko-sosyal destek hizmetleri sunulması” şeklinde tanımlamış, “Genel Esaslar” başlıklı 7. Maddesinde ise “Özürlülerin ailesi yanında evde bakımına öncelik verilir.” amir hükmü yer almış ve yedinci bölümünde de evde bakım hizmetinin esasları, işleyiş süreci ve diğer hususlar düzenlenmiştir. Bu konudaki diğer düzenleme, 04.11.2016 tarihli ve 29878 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan Engelli Bireylere Yönelik Özel Bakım Merkezleri Yönetmeliği olup Yönetmelikte 2021 ve 2022 yıllarında değişiklik yapılmıştır (Mevzuat, 2021). Yönetmeliğin “Evde bakıma destek birimi” başlıklı 23.maddesinin üçüncü fıkrasında, evde bakıma destek birimi tarafından engelli birey ve ailesinin her ay düzenli olarak ikametgâhında ziyaret edilerek bakım hizmetlerinin sunumunun takip edileceği, engelli birey ve ailesine psiko[1]sosyal destek hizmetleri verileceği ifade edilmiştir. Ayrıca, bu hizmetlerin, bakım ihtiyacı olan engellinin koruyucu sağlık ve tıbbı takip hizmetlerinden de koordineli yararlandırılması amacıyla Sağlık Bakanlığı evde sağlık hizmeti ile aile hekimliği birimleriyle işbirliği halinde yürütüleceği, amir hüküm olarak düzenlenmiştir. Bununla birlikte, Yönetmelikte amir hüküm olarak yer alan işbirliğinin uygulamaya yeterli düzeyde yansımadığı görülmektedir (Çalıştay Raporu, 2023). ASHB tarafından sunulan evde bakım hizmetlerininin ikincisi olan evde bakım yardımı, bakıma ihtiyacı olan engelli bireyleri alıştıkları ortamdan ve ailelerinden ayırmadan bakımlarının akrabaları tarafından yerine getirilmesini hedeflemektedir. 26/03/2023 tarihli ve 32202 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Evde Bakım Yardımı Yönetmeliği ile düzenlenen ve nakdi destek olarak sağlanan evde bakım yardımı gelir koşuluna bağlı olarak verilmektedir (Mevzuat, 2023). Yönetmelik, evde bakım yardımını hak temelli yaklaşım yerine gelir koşuluna bağlamıştır. Gelir temelli yaklaşım esas alındığında, engelli bireye yapılan desteğin kapsayıcılığı önemli oranda azalmaktadır. Ayrıca, engelli birey bulunan haneler, destekten faydalan(a)madığı için negatif gelir transferi ile karşılaşmakta ve eşdeğer haneler ile kıyaslandığında azımsanmayacak oranda ekonomik kayıp yaşayabilmektedir. Sosyal devlet-refah devleti ilkeleri ile bu çalışma kapsamında incelenen ülke örnekleri çerçevesinde, engelli bireylere yönelik tüm destek ve yardımlarda, hak temelli yaklaşımın esas alınması gerektiği ve her engelli bireyin sadece engel durumuna göre sınıflandırılmak suretiyle gelir durumundan tümüyle bağımsız olarak desteklerden faydalanması gerektiğini söylemek mümkündür. ASHB tarafından sunulan ve yukarıda belirtilen evde bakım hizmetlerinin, ihtiyacı olan bireyin öz bakım ihtiyaçları ile psiko-sosyal ihtiyaçlarını gidermeye yönelik hizmetleri içerdiği, bireyin sağlık bakım ihtiyacı olduğunda ise sağlık kuruluşlarına yönlendirme yapıldığı bilinmektedir (Çalıştay Raporu 2023). Evde bakım hizmeti veren sağlık kuruluşlarının açılmasına yönelik yaptığı düzenleme nedeniyle, Sağlık Bakanlığının evde bakım hizmetleri alanındaki diğer aktör olduğunu söylemek mümkündür. Sağlık Bakanlığı tarafından 2005 yılında yayımlanan Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik ile fertlerin ve toplumun sağlığını korumak maksadıyla, evde bakım hizmeti veren sağlık kuruluşlarının açılması, çalışması ve denetlenmesi ile bunları işleten kurum ve kuruluşların, özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilerin uyması gereken usul ve esaslar düzenlenmiştir (Mevzuat, 2005). Yönetmelikte, merkez adı altında gerçek ve tüzel kişiler tarafından sunulan müstakil evde bakım merkezleri, birim adı altında evde bakım hizmeti vermek üzere hastane, tıp merkezi, özel dal merkezi, poliklinik gibi özel sağlık kuruluşları bünyesinde bulunan evde bakım birimleri ile mevzuatında halka sağlık hizmeti sunumu ile ilgili düzenleme yer alan kamu kurum ve kuruluşları ile kamu hastanelerinin evde bakım hizmeti sunulabileceği belirtilerek kapsamı geniş tutmuştur (Mevzuat, 2005). Yapılan düzenleme sonrasında, evde bakım hizmeti – özellikle ücret karşılığı- vermek isteyen gerçek ya da tüzel kişiler, hastane ya da tıp merkezi fark etmeksizin bu yönetmelik kapsamında faaliyete başlamıştır. Ancak, Türkiye’de müstakil bir bakım güvence sistemi yani UDB sigortası henüz uygulanmadığından alınan hizmet karşılığı yapılan ödemeler cepten karşılanmaktadır. Cepten yapılan bakım ödemeleri, yüksek gelir grubuna sahip bireyler için sorun olmamakla birlikte diğer gelir gruplarındaki bireyler için önemli bir sorun haline gelmiş ve yardıma muhtaçlık riskini daha görünür ve kapsamlı hale getirmiştir (Çalıştay Raporu, 2023). Evde bakım, Yönetmelikte, “Hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta kişilere, aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip hizmetleri” şeklinde tanımlanmaktadır. Bu tanımdan hareketle, Sağlık Bakanlığının 2005 yılından itibaren evde sağlık hizmetleri ile evde bakım hizmetlerinde entegrasyon öngördüğünü söylemek mümkündür. Ancak teknik düzenleme bazında öngörülen entegrasyonun hem sonraki düzenlemelerde hem de uygulamada gerçekleştirilemediği görülmektedir (Çalıştay Raporu, 2023). Evde bakım hizmetlerinde rol ve sorumluluğu olan diğer aktör yerel yönetimlerdir. Yerel yönetimlerin, 5442 Sayılı İl İdaresi Kanunu, 5393 Sayılı Belediye Kanunu ve 5216 Sayılı Büyükşehir Kanunu ile tabi oldukları diğer mevzuat uyarınca sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler alanında önemli görevleri bulunmaktadır. Yerel yönetimlerin, sağlık tesisleri kurmak, engelli merkezleri açmak, dar gelirli, kimsesiz, ihtiyacı olan kişilere sosyal yardımda bulunmak ve engelli, yaşlı, düşkün ve dar gelirlilerin ihtiyaçlarına uygun hizmetler sunmak gibi sağlık ve sosyal hizmetler kapsamına giren görevleri bulunmaktadır. Yerel yönetimlerin bu kapsamda sundukları hizmetlerin içeriği, nitelik ve niceliği, kalitesi ve sürekliliği sahip oldukları ekonomik ve siyasi güce bağlı değişkenlik gösterebildiğinden yerel yönetimlerce sunulan hizmetlerin farklılaşmasına ve standardizasyon sağlanamamasına neden olabilmektedir. Bu hizmetlerin ülke genelinde standart hale gelmesine katkı sağlayacak Yaşlı Destek Programı (YADES, 2023a,b) gibi projeler ile Evde Sağlık, Bakım ve Sosyal Destek Hizmetlerinin İşbirliği İçinde Yürütülmesine Dair Protokol (Karakuş, 2018) gibi uygulamalar başlatılmıştır. Bu çalışmalar, ESBH’nin bütüncül yaklaşımla sunulması açısından önemli adımlar olup daha da geliştirilmesi ve ulusal düzeyde sürdürülebilir olması önem taşımaktadır. Halen, ESBH’ye ilişkin gerek yerel yönetimlerin standart hizmet sunumuna gerekse merkezi yönetim ve yerel yönetimlerin iş birliği ya da entegrasyonuna yönelik genel düzenleme yapılamamış ve uygulama başlatılamamıştır (Çalıştay Raporu, 2023). Sağlık teknolojilerinde ve sağlık bilimlerinde meydana gelen gelişmeler yaşam süresinin uzamasına neden olurken, nüfusun yaşlanması ile kanser ve yaşamı tehdit eden diğer hastalıkların görülme sıklığının artması tüm dünyada palyatif bakıma daha fazla ihtiyaç duyulmasına neden olmuştur. Türkiye’de palyatif bakım hizmetleri, onkolojik hasta grubuna ağrı tedavisi sunumu ile sınırlı olarak 1990’lı yılların başında hayata geçirilmiş olup halen 07/07/2015 tarih ve 253 sayılı “Palyatif Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” hükümleri çerçevesinde yürütülmektedir. Yönergede; palyatif bakım hizmetinin kapsamı, palyatif bakım merkezlerinin koşulları, asgari donanım şartları, asgari personel standardı ve personel görevlendirilmesi, görev yetki ve sorumluluklar, çalışma esasları ve ilgili diğer hususlar ayrıntılı olarak düzenlenmiştir. Türkiye’de palyatif bakım hizmetleri toplum temelli (aile hekimleri, evde sağlık ekibi) ve hastane temelli (palyatif bakım klinikleri) olarak sunulmaktadır. Genel olarak yatan hastalar için palyatif bakım konsültasyon hizmetleri, ev temelli palyatif bakım hizmeti ve ayaktan hastalar için palyatif bakım poliklinik hizmeti bulunmamaktadır. Türkiye’de palyatif bakım hizmetlerinin, dünyadaki gelişim seyrine göre daha yavaş olmasının temel nedenlerinden birinin sosyo-kültürel özelliklerden dolayı palyatif bakım hastalarının daha çok evde bakılmasının tercih edilmesi olduğunu söylemek mümkündür. Ayrıca gerek dini inanç gerekse kültürel özelliklerin yanında, hastalar için mümkünse yaşamın sonuna kadar bütün tıbbi tedavi seçeneklerinin sunulması çabası hospis kapsamındaki hizmetlerin ülkemizde henüz hayata geçirilmemesi sonucunu doğurmaktadır (Palyatif Bakım Hizmetleri Yönergesi, 2015; PBHD Rapor, 2023) Çalışma kapsamında gerçekleştirilen çalıştay sürecinde ağır engeli bulunan bir hasta yakınının ifadesiyle; “Engelli birey kadar engelli yakını da bu hayatı yaşamakta, hayatın her alanı maddi, manevi, sosyal, psikolojik, ruhsal tüm alanları bir anda çöküntüye uğramaktadır. Öz bakımını yapamayan ya da günlük yaşantısını sürdürmek için yardıma ihtiyacı olan engelli bireylerin annelerine/babalarına veya bakımını üstlenen kişilere bu kişiler 18 yaş üstü ise kendilerine koşulsuz bakım aylığı bağlanmalıdır. Bu durumdaki kişilerin ve/veya tüm hayatını bakımını yaptığı kişiye ayıran hasta yakınının çalışmaya zamanı ve imkânı bulunmamaktadır. Zaten yeterince maddi yükün altında olan hasta yakını, çalışamadığı için ilave maddi yük altına da girmektedir. Bu durumda gelir koşuluna bağlanan bakım aylığı adaletsizdir. Bu nedenle, hastalar ve hasta yakınlarının talepleri abartı olarak görülmemelidir.” Bu çerçevede, engelliler ve yalnız yaşayan yaşlılar ile UDB’ye ihtiyaç duyan diğer bireylerin yaşam kalitesini artırmaya yönelik gerekli düzenlemelerin ve iyileştirmelerin yapılmasının ilgili kesimlerin ortak beklentisi olduğunu söylemek mümkündür (Çalıştay, 2022).

7. MALİYETLER, FİNANSMAN VE UZUN DÖNEM BAKIM SİGORTASI

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de nüfus yapısı hızla değişmekte, nüfus giderek yaşlanmakta ve beraberinde UDB hizmetlerine olan ihtiyaç sürekli olarak artış göstermektedir. Bu nedenle, UDB hizmetleri genel başlığı altında sunulan hizmetlerin sürdürülebilir olması için uygun finansman modellerinin eş zamanlı olarak uygulamaya konulması gerektiği görülmektedir. UDB alanındaki kamu harcamaları, Avrupa ülkeleri arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Birkaç ülkede GSYİH’nin %2,5’inin biraz üzerinde olmakla birlikte çoğu AB ülkesinde GSYİH’nin %0,5’inin altındadır. UDB için yapılan cepten harcamalar, yatılı bakım tesislerinde yaşayanlar başta olmak üzere yaşlıların emeklilik gelirinin büyük bir kısmını bu tür masraflar için kullanmasını gerektirmektedir. Kamu harcamaları genellikle bütçe kaynaklı olup bazı durumlarda finansman paylaşımına yönelik aile bireyleri de yükümlülük altına girmektedir. Yerel yönetimler, kendi kişisel paylarını karşılayamayan bireyler için sosyal yardım bütçelerinden katkı sağlamak zorunda kalabilmektedirler. Genellikle aile üyeleri tarafından sağlanan gayriresmi bakım özellikle engelli yaşlıların ihtiyaç duyduğu destek ve bakımın büyük bir kısmını karşılamaktadır. Gayriresmi bakıcıların çoğu çalışma çağındaki kadınlar olmakla birlikte yaklaşık %10’u da 75 yaş ve üzeri kadın ve erkeklerdir. Koordinasyon ve entegre bakımın sağlanması için toplumsal faaliyetlerin daha iyi koordinasyon ve entegrasyonu, özellikle de UDB dahil yaşlılara yönelik sağlık ve sosyal hizmetler, verimlilik ve etkinliği geliştirme açısından kritik derecede önemlidir. İleriki yıllarda toplum destekli bakımın yaşlılar ile sağlık hizmetleri ve finansmanı üzerine etkileri daha net değerlendirilebilecektir (WHO, 2015).

7.1. Türkiye’de ESB/UDB Hizmetlerinin Finansmanı

Türkiye’de ESB/UDB hizmetlerinin finansmanına yönelik müstakil bir UDB sigorta sistemi bulunmamaktadır. Evde sağlık hizmetleri, genel sağlık sigortası kapsamında genel hükümlere göre karşılanmakta, sağlık hizmetleri dışında sunulan bakım hizmetleri karşılanmamaktadır. Kişisel temizlik ve bakım ile günlük hayatın devamına yönelik yeme içme ve alışveriş gibi sağlık hizmeti kapsamı dışındaki bakım hizmetleri için bazı özel sigorta kuruluşları dar kapsamlı ve süreye bağlı sigorta paketleri sunabilmektedir. Bununla birlikte, Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı tarafından bakım hizmetlerine yönelik gelir esasına dayanan engelli aylığı, bakım yardımı, çocuk yardımı, aile destek programı gibi ayni ve nakdi sosyal yardımlar yapılmaktadır. Bu tür ayni ve nakdi sosyal yardımlar, yerel yönetimler ile sivil toplum kuruluşları tarafından da verilmektedir. Kurumsal bakım için engellilere ve yaşlılara yönelik özel bakım merkezleri, umut evleri, gündüzlü bakımevleri, huzur evleri ile bakım, rehabilitasyon ve aile danışma merkezleri bulunmaktadır. İhtiyaç sahibi kişilerin ilgili mevzuatta belirtilen kriterler uyarınca bu tür kurumlarda gündüzlü, yatılı, geçici ya da süresiz kalmaları tamamen ya da kısmen kamu tarafından, ödeme gücü olan engelli ve yaşlı bireyler için ise özel sigorta paketleri ya da cepten ödeme yoluyla finanse edilmektedir. Bütüncül yaklaşımla ESBH/UDB sunum/yönetim modeli oluşturulurken, bu hizmetlerin sürdürülebilir olması için finansman modellerinin de eş zamanlı olarak hazırlanması ve uygulamaya konulması zorunluluk haline gelmiştir. Ülkemizdeki demografik yaşlanmanın boyutu düşünüldüğünde mevcut uzun süreli bakım hizmetlerinin finansmanının orta ve uzun vadede sürdürülebilir olmadığı görüldüğünden Almanya gibi bazı ülkelerde uygulanan UDB Sigortası modelinin Türkiye’de de uygulanmasına yönelik çabalar mevcuttur (Kocabaş ve Kol, 2020). UDB Sigortası kurulması zaman zaman gündeme gelmiş ancak henüz hayata geçirilememiştir. 11. Kalkınma Planı döneminde, bakım ekonomisi altyapısının güçlendirilmesi ve UDB sigortasına ilişkin aktüeryal model oluşturulması gündeme gelmiş (On Birinci Kalkınma Planı, 2019) ancak somut ilerlemeler gerçekleştirilememiştir. Bu nedenle, 12. Kalkınma Planında, UDB sigortasına yönelik somut gelişmeler sağlanarak gerekli düzenlemelerin yapılacağına yönelik ifadeler yer almıştır (On İkinci Kalkınma Planı, 2019).

8. SONUÇ VE ÖNERİLER

Sağlık ve bakım hizmetlerinin etkin koordinasyonu ve entegrasyonu sürecinde hemen her ülkede sorunlar yaşanabilmektedir. Türkiye’de beş yıllık kalkınma planları ile sorumlu kurumların stratejik planlarında ESBH’nin koordinasyonu ve entegre hizmete yönelik dönemsel politika hedefleri yer alsa da bütünleşik ESBH modeli henüz hayata geçirilememiştir. Mevcut düzenlemeler ve uygulamalar çerçevesinde, evde sağlık ve bakım hizmetlerine ilişkin yaklaşımın gözden geçirilerek bütüncül ve hak temelli bir yaklaşımın geliştirilmesi gerekmektedir. UDB hizmetlerinin içerdiği hizmet kalemleri ve maliyetleri, bu alanda genel kabul görmüş standartların henüz oluşmaması nedeniyle hizmet alan veya hizmet sunan kişi ya da kuruluşun ortaya çıkan talebe ve ihtiyaç tanımlamasına göre değişkenlik gösterdiğinden toplumsal perspektiften UDB maliyet hesaplaması yapmak güçtür. Ülkemizde, UDB maliyetlerine ilişkin yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmalardan elde edilecek veriler fon ve aktüerya hesaplanmasında ihtiyaç duyulacak prim hesaplamaları için çok değerli kanıta dayalı referans olacaktır. Oluşturulacak UDB sigorta yapısının finansman görevi dışında hizmet sunucu görevi üstlenmemesi, hizmet sunumunun oluşturulacak yeni bütüncül model kapsamında ilgili kamu kurumu, yerel yönetimler, özel kuruluşlar sivil toplum kuruluşları tarafından verilmesine yönelik mevzuat dâhil her türlü altyapı hazırlanarak uygulama başlatılabilir. Uzun dönemli bakım sigortası çalışmalarına ilişkin farklı kurumların çalışmalar yaptığı bilinmektedir. Ülke uygulamaları örnek alınarak yapılan değerlendirmeye göre Türkiye için 40 yaş üstü çalışanlardan %1,25 işverenlerden %1,25 oranında kesinti ile uzun dönemli bakım sigortasının başlatılmasının -UDB sigortasını ilk uygulayan ülkelerden Almanya örneğinden (çalışanlarda %1,7 emeklilerde %1) hareketle- başlangıç için uygun olacağı değerlendirilmektedir. Bu amaçla oluşturulacak UDB sigortası fonunun müstakil bir fon olarak kurulması, fonun etkili ve sürüdürülebilir olması bakımından çok önemli olacaktır. İşsizlik sigortası fonu örneği model olarak değerlendirilebilir. Fon idaresi, biriken fonları fon yönetimi ve finansal getiriler bakımından dünya standartlarında yatırımlara yönlendirip fonun getirilerinde artış ve uzun dönemde finansal sürüdülebilirlik sağlayarak güçlü bir UDB modeli oluşturulabilecektir. Bakım hizmetinin aile üyelerinden biri tarafından evde sağlandığı durumlarda, bakım hizmeti veren ve alan kişi ile UDB ihtiyacı olan bireyin yaşadığı eve yönelik yeterli düzeyde hak temelli destek ve teşvikler gelir kriterinden bağımsız olarak gündeme getirilmelidir. Özellikle evde bakım sağlayan bireylerin, evde bakım hizmetlerini devam ettirebilmeleri için fiziksel, ruhsal, psiko-sosyal vb. her açıdan desteklenmesinin UDB maliyetlerini orta ve uzun vadede azaltıcı etki yapabileceği göz önüne alınarak eylem planları geliştirilmelidir. ESBH/UDB hizmetine ihtiyacı olan bireye en yakın konumdaki sağlık profesyoneli tarafından hizmet verilecek şekilde ESBH planlaması yapılmalı, mobil hizmet sunumu için gerekli altyapı oluşturulmalı, aile hekimlerinin sistemde aktif olarak yer alması sağlanmalıdır. ESBH sunumu sürecinde teletıp ya da dijital sağlık platformlarının etkin ve yaygın olarak kullanılması sağlanarak ESBH için ilave hekim istihdamı ihtiyacı en aza indirilmelidir. Yaşlı ve engelli bireylerin yaşam kalitesinin arttırılması; sağlık, sosyal hizmet, bakım ve barınma, ulaşım gibi farklı bileşenleri içermektedir. Bu bileşenlerin hiçbiri tek başına hastalar ile yaşlı ve engelli bireylerin yaşam kalitesini artırmak için yeterli olmamaktadır. Tüm bileşenlerin bir araya gelebilmesi için farklı hizmet sunucuları arasında etkin ve sürdürülebilir bir koordinasyon sağlanması ve entegre bir yapı oluşturulması ihtiyacı bulunmaktadır. Bu kapsamdaki öneriler şu şekilde sıralamak mümkündür

► Türkiye’de evde sağlık hizmetleri ve evde bakım hizmetleri birbirinden ayrı iki hizmet olarak algılanmakta ve sunulmaktadır. Söz konusu hizmetler mevcut haliyle değil birbirini tamamlayan ve destekleyen hizmet alanları olarak ele alınmalı ve buna uygun ulusal düzeyde yapılanma oluşturulmalıdır.

► Oluşturulacak yapı; esnek olmalı, yatay hiyerarşi esas alınmalı, yerel ve bölgesel özellikleri dikkate alacak şekilde etkin koordinasyona uygun olmalı ve merkezi yönetim ile yerel yönetimin ortak sorumluluğu esas alınmalıdır.

► Hâlihazırda, ESH Sağlık Bakanlığı, EBH Aile ve Sosyal Hizmetleri Bakanlığı sorumluluğunda yürütülmektedir. Bu hizmetler, bütüncül hale getirilerek Sağlık Bakanlığı sorumluluğunda yürütülmelidir.

► Sağlık Bakanlığı bünyesinde hospis ve palyatif hizmetler ile akut ya da kısa süreli ESBH ve UDB hizmetlerini kapsayan en az daire başkanlığı düzeyinde bir yapılanma oluşturulmalı ve yürürlükteki düzenlemeler buna uygun olarak güncellenmelidir.

► Oluşturulacak birimin görev, yetki ve sorumlulukları önerilen kapsayıcılığa uygun şekilde hazırlanmalı, merkezi ya da yerel yönetim kurumları arasındaki olası görev ve yetki çatışmasına yol açmamalıdır.

► ESBH kapsamında kamu kurumları tarafından geliştirilen yazılımlar ve mobil uygulamalar arasında entegrasyon sağlanmalıdır.

► ESBH sürecinde rolü, görev ve sorumluluğu olan her kişi ve kuruluşun erişim ve kullanımına açık olacak şekilde mobil uygulamalar dâhil bilgi teknolojileri sistemleri oluşturulmalı, tele-tıp sürece dahil edilmeli ve etkin olarak kullanılmalıdır.

► ESBH alanında insan kaynakları açık, kapsayıcı ve amaca hizmet edecek tarzda belirlenmeli ve yürütülmelidir. Bu kapsamda; − Hemşireler başta olmak üzere bu alanda çalışacak sağlık profesyonellerinin ihtisaslaşmaları sağlanmalı, buna yönelik sertifikasyon programları uygulanmalı ve yetişmiş personel -zorunlu haller hariç- farklı alanlarda çalıştırılmamalıdır. − Sosyal Hizmet Uzmanları ve Sosyal Çalışmacıların istihdamı yaygınlaştırılmalıdır. − Engelli ve yaşlı bakım elemanları istihdamı sağlanmalı ve yaygınlaştırılmalıdır. − ESBH alanında eğitim gören lise, ön lisans ve lisans düzeyindeki öğrencilere gündüzlü ve yatılı ESB merkezleri, eğitim ve rehabilitasyon merkezleri, yaşlı bakım merkezleri, ESBH hizmetleri ve ilgili diğer kurumlarda/merkezlerde staj imkanları oluşturularak ülke genelinde yaygınlaştırılmalıdır. − İlgili Kuruluş (Mesleki Yeterlilik Kurumu) tarafından engelli ve yaşlı bakım elemanlarının asgari yeterlilik kriterleri belirlenmeli ve/veya gözden geçirilmeli ve yayınlanmalıdır. − Engelli ve yaşlı bakım sürecine dair eğitim modülleri hazırlanarak ailesinde engelli ve yaşlı birey bulunanlar öncelikli olmak üzere talep eden herkesin erişimine hazır hale getirilmelidir.

► Gerekli finansmanı sağlamak ve sürdürülebilir kılmak için UDB sigortası bir an önce hayata geçirilmelidir. Bu kapsamda;

− UDB sigortasının mevzuat alt yapısı özel sektör kuruluşlarını da kapsayacak şekilde 12.Kalkınma Planı döneminde hazırlanmalı ve uygulama başlatılmalıdır.

− Kesilecek UDB sigortası oranı, çalışan bireylerden ne zaman (kaç yaşında) ve hangi yöntemle alınacağı, çalışmayan bireyler için kaç yaşında ve ne zaman kim tarafından ödeme yapılacağı gibi konulara yönelik gerekli maliyet çalışması mümkün olan en kısa sürede (1 yıl içinde) yapılmalıdır.

− UDB sigortası alanında özel sektör kuruluşlarının aktif ve yaygın olarak rol alması düzenleyici kamu kurumları tarafından teşvik edilerek gerekli destekler sağlanmalıdır.

− UDB sigortacılığı alanında faaliyet gösteren özel sektör kuruluşlarına yönelik kamunun düzenleyici ve denetleyici rolü etkin şekilde yerine getirilmeli,

► Sivil toplum kuruluşları ile özel kuruluşların ESBH kapsamındaki faaliyet alanı açık ve net olarak tanımlanmalı, yapılacak düzenlemeler, STK ile özel kuruluşların ESBH alanında daha fazla rol üstlenmesini özendirmelidir. Bu kapsamda düzenleyici kamu kurumu Sağlık Bakanlığı olmalıdır.

Türkiye’de evde sağlık ve bakım hizmetleri alanında diğer bir ifadeyle UDB hizmetleri alanında, toplumsal bakış açısıyla bütüncül ve hak temelli bir yaklaşımı esas alan düzenlemeler hazırlanarak

 12.Kalkınma Planı döneminde uygulama başlatılmalıdır.