📝 Editoryal Not:
Varis, toplumda oldukça sık görülmesi nedeniyle çoğu zaman yalnızca estetik bir sorun olarak değerlendirilebilen kronik venöz hastalıkların önemli bir bulgusudur. Oysa semptomatik varis; ağrı, ağırlık hissi, ödem, cilt değişiklikleri ve ileri olgularda venöz ülser gibi yaşam kalitesini etkileyen sonuçlara yol açabilir. Güncel bilimsel yaklaşım, varisi yalnızca görünen damarların tedavisi üzerinden değil, altta yatan venöz reflünün ve hastanın klinik bulgularının birlikte değerlendirilmesi üzerinden ele almaktadır. Bununla birlikte varis ile venöz tromboembolizm arasındaki ilişkinin çoğunlukla gözlemsel çalışmalardan elde edildiği ve doğrudan nedensellik anlamına gelmediği vurgulanmalıdır. Bu haber, hastaların hangi belirtilerde değerlendirilmesi gerektiğini, tanıda renkli Doppler ultrasonografinin rolünü ve günümüzde kullanılan minimal invaziv tedavi seçeneklerini anlaşılır biçimde ortaya koyması açısından önem taşımaktadır.
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Op. Dr. Oğuz Konukoğlu, varisin nasıl oluştuğundan risk faktörlerine, venöz tromboembolizm açısından dikkat edilmesi gereken belirtilerden güncel tedavi seçeneklerine kadar merak edilenleri anlattı.
Varis, bacak toplardamarlarının genişlemesi ve kıvrımlı hale gelmesiyle ortaya çıkan, toplumda oldukça sık görülen kronik venöz hastalık bulgularından biridir. Görünür damarlar çoğu zaman kozmetik bir sorun olarak değerlendirilse de varis; bacaklarda ağrı, ağırlık ve dolgunluk hissi, ödem, kaşıntı, gece krampları ve ilerleyen dönemlerde cilt değişiklikleri ile venöz ülser gibi klinik sorunlara eşlik edebilir.
“Muayenehanemde sık duyduğum cümlelerden biri ‘Hocam zaten estetik bir şey, çok da rahatsız etmiyor; tedavi olmam gerekir mi?’ oluyor. Varis her hastada ciddi bir komplikasyona yol açacak anlamına gelmez. Ancak semptomlara veya cilt değişikliklerine neden olan varisi yalnızca estetik bir problem olarak değerlendirmek de doğru değildir.”
Varis, toplardamar kapaklarının yetersizliğiyle ilişkili
Bacak toplardamarları, kanı yerçekimine karşı kalbe doğru taşımak için baldır kaslarının pompa etkisinden ve damar içindeki venöz kapakçıklardan yararlanır. Bu kapakçıklar kanın kalbe doğru ilerlemesine izin verirken geri kaçışı sınırlar.
Kapakların işlevinin bozulması veya toplardamar duvarının genişlemesi sonucunda kanın aşağı doğru geri kaçışı, yani venöz reflü, gelişebilir. Toplardamar içindeki basıncın kronik olarak artması zaman içinde yüzeyel damarların genişlemesine ve varislerin belirginleşmesine neden olabilir.
Bu nedenle varis yalnızca “damarın genişlemesi” olarak değil, venöz dolaşımın ve özellikle venöz kapak fonksiyonunun bozulmasıyla ilişkili bir tablo olarak değerlendirilmelidir.
Yaş, aile öyküsü, gebelik ve uzun süre hareketsizlik riski artırabiliyor
Varis gelişiminde birden fazla faktör rol oynar. Ailede varis öyküsü, ileri yaş, gebelik ve gebelik sayısı, fazla kilo ve uzun süre ayakta kalma veya uzun süre hareketsiz oturma bunlar arasında yer alır.
Kadınlarda gebelik sırasında artan karın içi basınç ve hormonal değişiklikler de venöz sistem üzerindeki yükü artırabilir. Ancak varis yalnızca kadınlarda görülen bir hastalık değildir; erkeklerde de ortaya çıkabilir.
Gün sonunda artan bacak ağırlığı venöz hastalığın işareti olabilir
Varisin yalnızca görüntüyle değerlendirilmemesi gerektiğini belirten Op. Dr. Oğuz Konukoğlu, şu belirtilere dikkat edilmesi gerektiğini söyledi:
- Günün ilerleyen saatlerinde artan bacak ağırlığı ve dolgunluk hissi
- Ayak bilekleri ve bacaklarda şişlik
- Kaşıntı veya yanma
- Gece krampları
- Uzun süre ayakta kalmakla artan ağrı veya rahatsızlık
- İleri evrelerde ciltte renk değişikliği ve sertleşme
- İyileşmesi geciken veya tekrarlayan bacak yaraları
Venöz kaynaklı şikâyetler çoğu hastada gün içinde artabilir ve bacakların yükseltilmesiyle kısmen hafifleyebilir. Ancak bu belirtiler başka damar veya kas-iskelet sistemi hastalıklarında da görülebileceğinden kesin değerlendirme klinik muayene ile yapılmalıdır.
Boy uzunluğu ile varis arasında ilişki saptandı
Varis gelişiminde bilinen risk faktörlerinin yanı sıra boy uzunluğunun da rol oynayabileceğini düşündüren genetik epidemiyolojik çalışmalar bulunuyor.
UK Biobank verilerinin değerlendirildiği ve Circulation dergisinde yayımlanan büyük ölçekli bir çalışmada, daha uzun boy ile varis hastalığı arasında istatistiksel bir ilişki saptandı. Çalışmada uzun boyun, bacak toplardamarlarındaki hidrostatik basınç üzerindeki etkisi üzerinden olası bir mekanizma olarak değerlendirildi.
Bununla birlikte bu tür bulgular, uzun boyun tek başına varise neden olduğunu veya uzun boylu her bireyin yüksek risk taşıdığını göstermez. Varis multifaktöriyel bir hastalıktır ve genetik yatkınlık, yaş, gebelik, vücut ağırlığı ve yaşam tarzı gibi çok sayıda faktör birlikte rol oynar.
Varis ile derin ven trombozu arasında ilişki bulunabiliyor; ancak neden-sonuç ilişkisi kesin değil
Bazı büyük gözlemsel çalışmalar, varis hastalarında derin ven trombozu (DVT) görülme riskinin daha yüksek olabileceğini bildirmiştir. Tayvan’da yüz binlerce kişinin sağlık kayıtlarının değerlendirildiği bir kohort çalışmasında da varis tanısı ile DVT arasında belirgin bir ilişki saptanmıştır.
Ancak bu tür çalışmalar gözlemsel niteliktedir. Dolayısıyla varisin doğrudan DVT’ye neden olduğunu kesin biçimde kanıtlamaz. Ortak risk faktörleri veya sağlık hizmetlerinden yararlanma farklılıkları gibi başka faktörler de bu ilişkinin bir bölümünü açıklayabilir.
Buna rağmen varisli bir kişide tek bacakta ani şişme, ağrı, hassasiyet veya belirgin ısı artışı gelişmesi dikkate alınması gereken bir durumdur. Özellikle bu bulgular ani başladıysa gecikmeden tıbbi değerlendirme yapılmalıdır.
Ani nefes darlığı ve göğüs ağrısı acil değerlendirme gerektirir
Bacak toplardamarlarında oluşan pıhtının akciğerlere ulaşması pulmoner emboliye neden olabilir. Ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, bayılma veya açıklanamayan çarpıntı gibi belirtiler acil değerlendirme gerektirir.
Bu belirtiler yalnızca varisle ilişkilendirilmemeli; ciddi ve farklı nedenleri olabileceği için acil tıbbi değerlendirme yapılmalıdır.
Varis tedavisinde amaç yalnızca görüntüyü düzeltmek değil
Tedavi kararı; varisin görünümünden çok hastanın semptomları, venöz reflünün yeri ve şiddeti, cilt değişiklikleri, ülser varlığı ve yaşam kalitesine etkisi gibi klinik faktörler dikkate alınarak verilmelidir.
Günümüzde klasik ven stripping cerrahisinin yanı sıra daha az invaziv endovenöz yöntemler de yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar arasında:
- Endovenöz lazer ablasyon
- Radyofrekans ablasyon
- Köpük skleroterapi
- Uygun hastalarda siyanoakrilat bazlı yapıştırıcı yöntemler
yer almaktadır.
Yöntem seçimi, hastanın venöz anatomisine, reflünün özelliklerine, eşlik eden hastalıklara, beklentilerine ve hekimin değerlendirmesine göre kişiselleştirilmelidir.
Endovenöz termal ablasyon gibi yöntemlerin birçok hastada günübirlik koşullarda uygulanabilmesi, daha kısa iyileşme süresi ve günlük yaşama daha hızlı dönüş gibi avantajlar sağlayabilir. Bununla birlikte her hasta için tek bir “en iyi” tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
Renkli Doppler ultrasonografi tanı ve tedavi planlamasında önemli
Varis değerlendirmesinde dupleks/renkli Doppler ultrasonografi, yüzeyel ve derin venöz sistemin anatomisini, kan akımını ve venöz reflüyü değerlendirmek açısından temel görüntüleme yöntemidir.
Özellikle girişimsel tedavi planlanırken hangi damarlarda ve hangi seviyede venöz yetmezlik bulunduğunun belirlenmesi, tedavinin doğru hedefe yönlendirilmesine yardımcı olur.
Ancak her görünür kılcal damarın mutlaka altta yatan ciddi bir venöz yetmezliği gösterdiği söylenemez. Özellikle yalnızca kozmetik amaçlı kılcal damar tedavisi planlanan hastalarda değerlendirme, klinik bulgular ve hekim muayenesi doğrultusunda kişiselleştirilmelidir.
Varis çorabı hastalığı ortadan kaldırmaz, belirtileri azaltabilir
Kompresyon çorapları bazı hastalarda bacaklardaki ağrı, ağırlık hissi ve ödem gibi semptomların azaltılmasına yardımcı olabilir. Ancak kompresyon tedavisi, altta yatan venöz kapak yetmezliğini ortadan kaldırmaz.
Çorabın basınç düzeyi, ölçüsü ve kullanım şekli hastanın klinik durumuna göre belirlenmelidir. Özellikle periferik arter hastalığı bulunan kişilerde kompresyon tedavisi hekim değerlendirmesi olmadan uygulanmamalıdır.
Varisin tekrarlaması mümkün; bu her zaman aynı damarın yeniden açıldığı anlamına gelmiyor
Varis tedavisinden sonra yeni varislerin gelişmesi veya daha önce tedavi edilen bölgenin yakınında yeni venöz yetmezliklerin ortaya çıkması mümkün olabilir. Bu durum her zaman tedavi edilen damarın yeniden açılması anlamına gelmez.
Hastalığın kronik ve ilerleyici özellik taşıması nedeniyle tedavi sonrasında klinik takip önemlidir. Uygun hastada doğru damar segmentinin belirlenmesi ve tedavi planının ayrıntılı venöz haritalamaya dayanması, uzun dönem sonuçların iyileştirilmesine katkı sağlayabilir.
Varise bağlı iyileşmeyen yarada erken değerlendirme önemli
İleri kronik venöz hastalıkta bacağın alt bölümünde, özellikle ayak bileği çevresinde venöz ülser gelişebilir. Varise bağlı olduğu düşünülen bir yaranın uzun süre kapanmaması, altta yatan venöz yetmezliğin değerlendirilmesini gerektirir.
EVRA çalışması, varise bağlı bacak ülseri bulunan uygun hastalarda erken endovenöz ablasyonun, kompresyon tedavisine ek olarak uygulanmasının ülser iyileşmesini hızlandırabildiğini ve ülserden uzak geçirilen süreyi artırabildiğini göstermiştir.
Bu nedenle kronik venöz hastalığa bağlı olduğu düşünülen iyileşmeyen yaralarda yalnızca yara bakımına odaklanmak yerine, altta yatan venöz yetmezliğin de değerlendirilmesi önem taşır.
Safen ven, bazı koroner bypass ameliyatlarında kullanılabiliyor
Bacakta bulunan büyük safen ven, koroner arter bypass cerrahisinde greft olarak kullanılabilen damarlardan biridir. Ancak varisli veya belirgin venöz hastalığı bulunan bir damarın bypass grefti olarak uygun olup olmadığı, damar cerrahisi ve kalp-damar cerrahisi ekiplerince hastanın klinik durumuna göre değerlendirilir.
Bu nedenle varisi bulunan her kişinin ileride safen veninin bypass için “kullanılamayacağı” şeklinde genel bir sonuca varmak doğru değildir. Greft seçimi hastanın damar yapısı, kullanılabilir damarların durumu ve cerrahi gereksinimler dikkate alınarak yapılır.
“Varisi yalnızca estetik bir sorun olarak görmemek gerekiyor”
Op. Dr. Oğuz Konukoğlu, varis değerlendirmesinde hastanın şikâyetlerinin ve klinik bulgularının dikkate alınması gerektiğini belirterek şunları söyledi:
“Varisin görünümü hastayı rahatsız edebilir; ancak değerlendirmede yalnızca estetik görünüm üzerinden hareket edilmemeli. Bacaklarda ağrı, ağırlık, şişlik, cilt değişiklikleri veya iyileşmeyen yara gibi bulgular varsa altta yatan venöz yetmezliğin araştırılması önem taşıyor. Günümüzde birçok hastada minimal invaziv tedavi seçenekleriyle etkili sonuçlar alınabiliyor. Ancak hangi yöntemin uygulanacağı, hastanın venöz anatomisi ve klinik durumuna göre belirlenmeli.”
Hangi belirtilerde doktora başvurulmalı?
Aşağıdaki bulgulardan biri ortaya çıktığında tıbbi değerlendirme geciktirilmemelidir:
- Tek bacakta ani gelişen şişlik veya ağrı
- Varisli damar üzerinde ani başlayan ağrı, sertlik veya belirgin kızarıklık
- Bacakta belirgin ve yeni gelişen ısı veya renk değişikliği
- Ciltte kalıcı koyulaşma veya sertleşme
- İyileşmeyen ya da tekrarlayan bacak yaraları
- Ani başlayan nefes darlığı veya göğüs ağrısı
- Bayılma veya ciddi dolaşım belirtileri
Özellikle ani tek taraflı bacak şişliği ile birlikte nefes darlığı veya göğüs ağrısı ortaya çıkması acil değerlendirme gerektiren bir tablo olabilir.
Variste erken değerlendirme, doğru tedavi planının temelini oluşturuyor
Varis her hastada komplikasyon gelişeceği anlamına gelmez; ancak semptom veren veya ilerleyen kronik venöz hastalığın yalnızca kozmetik bir sorun olarak görülmesi de doğru değildir. Güncel yaklaşım, hastanın şikâyetlerini, fizik muayene bulgularını ve venöz ultrasonografi sonuçlarını birlikte değerlendirerek kişiye özel tedavi planı oluşturmayı hedeflemektedir.
Minimal invaziv endovenöz tedaviler, uygun hastalarda klasik cerrahiye alternatif olarak önemli seçenekler sunarken; kronik venöz hastalığı bulunan kişilerde yaşam tarzı düzenlemeleri, kompresyon tedavisi ve düzenli takip de tedavi planının bir parçası olabilir.