📝 Editoryal Not:
Karaciğer tümörlerinde tedavi seçeneklerinin çeşitlenmesi, cerrahiye uygun olmayan veya cerrahiye ek lokal tedaviden yarar görebilecek hastalar açısından önemli bir gelişmedir. Bu haber, özellikle görüntüleme eşliğinde perkütan ablasyon ile transarteriyel tedavilerin hangi klinik durumlarda gündeme gelebildiğini anlaşılır biçimde ortaya koyarken, bu yöntemlerin her karaciğer tümörü için standart veya tek başına uygulanabilir tedaviler olmadığının altını çiziyor. Güncel yaklaşıma göre tedavi; tümörün tipi, sayısı, boyutu ve yerleşiminin yanı sıra karaciğer fonksiyonu, hastanın performans durumu ve hastalığın yaygınlığı dikkate alınarak multidisipliner biçimde planlanmalıdır.
Karaciğer; metabolizma, protein sentezi, enerji depolanması ve toksik maddelerin işlenmesi gibi yaşamsal işlevleri nedeniyle tedavi planlamasında özel önem taşıyan bir organdır. Karaciğerde gelişen tümörler primer karaciğer tümörleri ve başka organlardan karaciğere yayılan metastatik tümörler olarak iki ana grupta değerlendirilir. Primer tümörler arasında en sık hepatoselüler karsinom (HCC) görülürken, kolanjiyokarsinom gibi farklı tümör tipleri de karaciğerde gelişebilir.
Karaciğer tümörlerinde tedavi kararı; tümörün türü, boyutu, sayısı ve karaciğer içindeki yerleşiminin yanı sıra karaciğer fonksiyonları, hastanın genel sağlık durumu ve hastalığın vücuttaki yaygınlığı dikkate alınarak verilir. Cerrahi, karaciğer transplantasyonu, sistemik tedaviler ve radyoterapinin yanı sıra uygun hastalarda girişimsel radyoloji tarafından uygulanan lokal ve bölgesel tedaviler de tedavi seçenekleri arasında yer alabilir.
Memorial Ankara Hastanesi Girişimsel Radyoloji Bölümü’nden Prof. Dr. Onur Ergun, karaciğer tümörlerinde kullanılan girişimsel radyolojik tedavi yöntemleri hakkında bilgi verdi.
Doğru tanı ve evreleme tedavi planının temelini oluşturuyor
Girişimsel radyoloji, karaciğer tümörlerinin yalnızca tedavisinde değil, uygun hastalarda tanısal süreçte de rol oynayabilir. Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri eşliğinde gerçekleştirilen perkütan biyopsi ile tümörden doku örneği alınabilir.
Biyopsi gerekliliği, tümörün özelliklerine ve mevcut görüntüleme bulgularına göre belirlenir. Özellikle bazı primer karaciğer tümörlerinde karakteristik kontrastlı görüntüleme bulguları tanı için yeterli olabilirken, metastatik hastalık veya tanının belirsiz olduğu durumlarda histopatolojik değerlendirme önem kazanabilir.
Alınan doku örneği, tümörün histolojik özelliklerinin belirlenmesinin yanı sıra gerekli görülen durumlarda immünohistokimyasal ve moleküler incelemelerde de kullanılabilir.
Görüntüleme eşliğinde tümöre doğrudan müdahale
Girişimsel radyolojide karaciğer tümörlerine yönelik lokal tedaviler arasında ablasyon önemli bir yer tutar. Ablasyonda görüntüleme rehberliğinde tümörün içine bir veya daha fazla özel iğne/prob yerleştirilerek tümör dokusunun kontrollü biçimde tahrip edilmesi hedeflenir.
Özellikle seçilmiş, küçük ve sınırlı sayıdaki tümörlerde kullanılabilen başlıca termal ablasyon yöntemleri şunlardır:
- Radyofrekans ablasyon (RFA): Elektrik akımı aracılığıyla ısı oluşturularak tümör dokusunda geri dönüşümsüz hücresel hasar meydana getirilmesi hedeflenir.
- Mikrodalga ablasyon (MWA): Mikrodalga enerjisi kullanılarak tümör dokusunda yüksek sıcaklık oluşturulur ve tümörün lokal olarak tahrip edilmesi amaçlanır.
- Kriyoablasyon: Tümör dokusu kontrollü biçimde dondurularak hücresel hasar ve nekroz oluşturulması hedeflenir.
Bu yöntemlerin uygulanabilirliği; tümörün boyutu, sayısı, karaciğerdeki konumu ve damarlar ile safra yolları gibi kritik yapılara yakınlığına göre değişir. Bu nedenle “küçük tümör” tanımı tek başına ablasyon için yeterli değildir; hastanın ve tümörün özelliklerinin birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Küçük bir perkütan girişimle tedavi seçeneği
Perkütan ablasyonlarda işlem, görüntüleme rehberliğinde cilt üzerinden tümöre ulaşılarak gerçekleştirilir. Cerrahiye kıyasla daha küçük bir girişim gerektirmesi, uygun hastalarda hastanede kalış ve iyileşme sürecinin daha kısa olabilmesine katkı sağlayabilir.
Ancak işlem süresi, anestezi gereksinimi, hastanede kalış süresi ve günlük yaşama dönüş zamanı hastanın genel sağlık durumu, tümörün konumu ve uygulanan yönteme göre değişir. Bu nedenle tüm hastalar için “aynı gün taburculuk” veya standart bir iyileşme süresi öngörülmemelidir.
Tümörü besleyen damarlara hedefli tedavi
Girişimsel radyolojinin bir diğer önemli tedavi grubu transarteriyel (damar yoluyla uygulanan) tedavilerdir. Kateter aracılığıyla karaciğer atardamarına ve uygun durumlarda tümörü besleyen damarlara ulaşılır.
Özellikle hepatoselüler karsinomun belirli evrelerinde kullanılan başlıca yöntemler arasında transarteriyel kemoembolizasyon (TACE) ve transarteriyel radyoembolizasyon (TARE) bulunur. Bu tedavilerin kullanım alanı tümörün tipi ve evresine göre değişir.
TACE: Kemoterapi ve embolizasyonun birlikte uygulanması
Transarteriyel kemoembolizasyonda (TACE), tümörü besleyen arterlere kateter aracılığıyla kemoterapötik ilaç ve embolizan materyal uygulanır. Böylece tümörün arteriyel kanlanmasının azaltılması ve ilacın hedef bölgeye yoğunlaştırılması amaçlanır.
TACE özellikle cerrahi rezeksiyon veya küratif amaçlı ablasyona uygun olmayan, belirli özelliklerdeki hepatoselüler karsinomlarda önemli bir lokorejyonel tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte karaciğer fonksiyonlarının durumu, damar yapısı ve hastalığın yaygınlığı tedavi uygunluğunun değerlendirilmesinde kritik öneme sahiptir.
TARE: Tümöre bölgesel radyasyon verilmesi
Transarteriyel radyoembolizasyonda (TARE) ise radyoaktif mikroküreler, kateter aracılığıyla tümörü besleyen arterlere gönderilir. En sık kullanılan ajanlardan biri itriyum-90 (Y-90) içeren mikrokürelerdir. Amaç, mikrokürelerin tümör yatağında birikmesiyle bölgesel radyasyon etkisi oluşturmaktır.
TARE, uygun hastalarda TACE’ye alternatif bir lokorejyonel tedavi olarak değerlendirilebilir. Ancak hangi yöntemin tercih edileceği; tümörün özellikleri, karaciğer fonksiyonları, damar anatomisi ve hastanın genel durumuna göre belirlenir. Güncel kılavuzlar TARE’yi belirli hasta gruplarında önemli bir seçenek olarak ele almakla birlikte, tüm hastalarda TACE’nin doğrudan yerine konulabilecek tek tip bir tedavi olarak değerlendirilmemelidir.
Girişimsel tedaviler her karaciğer tümöründe aynı şekilde uygulanmıyor
Karaciğer tümörlerinin biyolojik özellikleri birbirinden farklıdır. Primer karaciğer kanserleri ile başka organlardan karaciğere yayılan metastazların tedavi yaklaşımları da aynı değildir.
Bu nedenle girişimsel radyolojik tedavilerin uygulanıp uygulanmayacağı ve hangi yöntemin seçileceği; tümörün histolojik tipi, boyutu, sayısı, anatomik yerleşimi, karaciğer rezervi, eşlik eden hastalıklar ve varsa karaciğer dışı hastalık dikkate alınarak belirlenir.
Özellikle hepatoselüler karsinomda tedavi seçimi hastalığın evresi ve karaciğer fonksiyonları ile yakından ilişkilidir. Cerrahi rezeksiyon veya transplantasyon gibi küratif tedavilerin mümkün olup olmadığı da tedavi algoritmasının önemli bir parçasıdır.
Amaç yalnızca tümörü küçültmek değil, uygun hastada hastalık kontrolünü sağlamak
Lokorejyonel tedavilerin amacı hastaya göre değişebilir. Bazı hastalarda tümörün lokal kontrolünü sağlamak, bazı durumlarda hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak veya cerrahi ya da transplantasyona uygun hale gelmesini sağlamak için kullanılabilir. Bazı hastalarda ise semptomların kontrolü ve yaşam kalitesinin desteklenmesi hedeflenebilir.
Dolayısıyla girişimsel tedavilerin “kanseri tamamen ortadan kaldırdığı” yönünde genelleme yapmak doğru değildir. Tedavinin amacı ve beklenen yararı, tümörün türü ve evresi ile hastanın klinik özelliklerine göre değişir.
Tedavi kararı multidisipliner yaklaşımla veriliyor
Karaciğer tümörlerinde optimal tedavi çoğu zaman tek bir branşın değerlendirmesiyle belirlenmez. Girişimsel radyoloji, hepatoloji/gastroenteroloji, genel cerrahi ve medikal onkoloji başta olmak üzere ilgili uzmanlık dallarının birlikte değerlendirme yaptığı multidisipliner yaklaşım, hastaya en uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesinde önem taşır. Gerektiğinde radyasyon onkolojisi, nükleer tıp, patoloji ve radyoloji uzmanlarının katkısı da tedavi planına dahil edilir.
Prof. Dr. Onur Ergun, karaciğer tümörlerinde tedavinin kişiye özel planlanması gerektiğine dikkat çekerek şöyle diyor:
“Girişimsel radyolojideki gelişmeler, uygun hastalarda karaciğer tümörlerine daha hedefli ve minimal invaziv yöntemlerle müdahale edilmesine olanak sağlıyor. Ancak hangi yöntemin kullanılacağı yalnızca tümörün boyutuna bakılarak belirlenemez. Tümörün tipi ve yerleşimi, karaciğer fonksiyonları, hastanın genel durumu ve hastalığın evresi birlikte değerlendirilmelidir.”
Görüntüleme teknolojileri ve yapay zekâ yeni fırsatlar sunuyor
Karaciğer tümörlerinin girişimsel tedavisinde görüntüleme teknolojilerinin gelişmesi, lezyonların daha hassas biçimde hedeflenmesine ve tedavi alanının değerlendirilmesine yönelik yeni olanaklar sunmaktadır.
Yapay zekâ destekli görüntü analizleri, üç boyutlu görüntüleme, füzyon görüntüleme ve navigasyon teknolojileri gibi yöntemlerin girişimsel radyolojideki kullanım alanları da gelişmektedir. Bununla birlikte bu teknolojilerin tüm klinik uygulamalarda standart tedavi olarak kabul edildiği söylenemez; klinik yararları ve hangi hasta gruplarında en fazla katkı sağlayacakları konusunda araştırmalar devam etmektedir.
Girişimsel radyolojideki temel yenilik, hastanın anatomik ve tümör özelliklerine göre doğru hedefe mümkün olduğunca hassas şekilde ulaşarak, uygun hastalarda daha az invaziv bir tedavi seçeneği sunabilmesidir.