📝 Editoryal Not:
Lomber spinal stenoz, ileri yaşla birlikte daha sık görülen ancak yalnızca “yaşlılığın doğal sonucu” olarak değerlendirilmemesi gereken, özellikle yürüme kapasitesi ve günlük yaşam bağımsızlığı üzerinde etkili olabilen bir omurga hastalığıdır. Bu haber; yürümekle artıp oturmak veya öne eğilmekle azalan bacak ağrısı gibi nörojenik kladikasyon belirtilerinin tanınması, görüntüleme bulgularının klinik tabloyla birlikte değerlendirilmesi ve her hastada cerrahi tedavinin gerekli olmadığı konusunda okuyucuya dengeli ve bilimsel bir çerçeve sunmayı amaçlamaktadır. Metinde, özellikle prevalans ve acil nörolojik bulgularla ilgili ifadeler mevcut bilimsel kanıtlarla uyumlu olacak şekilde sınırlandırılmıştır.
“Yaşlılıktandır” denilen yürüme güçlüğünün altında bel daralması olabilir
Bel daralması her hastada ameliyat gerektirmiyor
Yürürken artan, dinlenince veya öne doğru eğilince azalan bacak ağrısı; merdiven ya da yokuş çıkarken baldır ve kalçalarda ortaya çıkan kramp, yanma veya uyuşma yalnızca yaşlanmaya bağlanmamalı. Daha önce rahatlıkla yürünebilen mesafenin giderek kısalması, yürürken öne eğilme ihtiyacının ortaya çıkması ve oturunca belirgin rahatlama olması, lomber spinal stenoz (bel kanal daralması) ile ilişkili olabilir.
Lomber spinal stenoz, omurga kanalının veya sinir köklerinin geçtiği kanalların daralması sonucunda sinir dokusu üzerinde bası oluşmasıyla ortaya çıkabilen dejeneratif bir durumdur. Özellikle ileri yaşlarda daha sık görülür. Ancak görüntülemede kanal daralması saptanması tek başına hastalık belirtisi anlamına gelmez; klinik bulguların, fizik ve nörolojik muayenenin ve görüntüleme sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Acıbadem Kartal Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Prof. Dr. Necdet Sağlam, bel kanal daralmasının yalnızca yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak görülüp ihmal edilmemesi gerektiğine dikkat çekerek şöyle diyor:
“Özellikle yürümekle ortaya çıkan veya artan bacak ağrısı, uyuşma, karıncalanma ve yürüme mesafesinde belirgin azalma hastanın değerlendirilmesini gerektirir. Tedavi yaklaşımı yalnızca MR görüntüsüne göre değil, hastanın şikayetleri, nörolojik muayenesi ve günlük yaşamındaki etkilenme düzeyi dikkate alınarak belirlenmelidir.”
Yürüdükçe artıyor, oturunca veya öne eğilince azalıyor
Lomber spinal stenozun en karakteristik klinik tablolarından biri nörojenik kladikasyon olarak adlandırılır. Hastada yürümek veya uzun süre ayakta kalmakla kalça ve bacaklarda ağrı, yanma, uyuşma, karıncalanma ya da ağırlık hissi ortaya çıkabilir. Şikayetler oturmak veya gövdeyi öne eğmekle azalabilir.
Hastalar zaman içinde daha kısa mesafelerde durup dinlenme ihtiyacı duyabilir. Bazı hastalar yürürken öne doğru eğilerek veya bir desteğe yaslanarak daha rahat yürüdüklerini fark edebilir.
Prof. Dr. Necdet Sağlam, “Hastanın daha önce rahatlıkla yürüyebildiği mesafenin giderek kısalması önemli bir bulgudur. Özellikle bacaklarda ağrı ve uyuşmanın yürüme ile tetiklenmesi ve oturunca azalması, nörojenik kladikasyon açısından değerlendirilmelidir” diyor.
Yaşla birlikte sıklaşıyor ancak her görüntüleme bulgusu hastalık anlamına gelmiyor
Lomber spinal stenoz, omurgadaki yaşa bağlı dejeneratif değişikliklerle birlikte daha sık görülür. Disklerdeki yükseklik ve elastikiyet kaybına zaman içerisinde faset eklemlerde büyüme, osteofit adı verilen kemik çıkıntıları ve bağ dokularında kalınlaşma eşlik edebilir. Bu değişiklikler spinal kanalın veya sinir köklerinin geçtiği alanların daralmasına yol açabilir.
Bununla birlikte ileri yaşta görüntüleme yöntemlerinde spinal kanal daralmasının asemptomatik kişilerde de sık görülmesi, MR bulgusunun tek başına klinik hastalık veya ameliyat gerekliliği olarak yorumlanmaması gerektiğini gösterir. Çalışmalarda radyolojik lomber spinal stenoz prevalansı, kullanılan tanım ve toplum özelliklerine göre önemli farklılıklar göstermektedir.
Bu nedenle “MR’da daralma var” ifadesi tek başına tedavi kararı vermek için yeterli değildir. Hastanın şikayetleri, nörolojik muayenesi ve fonksiyonel kaybı ile görüntüleme bulgularının birbiriyle uyumlu olması önem taşır.
Belirtiler her zaman yalnızca bel ağrısı şeklinde ortaya çıkmıyor
Lomber spinal stenozda bel ağrısına bacaklarda ağrı ve uyuşma eşlik edebilir. Bazı hastalarda ise bel ağrısından çok bacak yakınmaları ve yürüme kapasitesindeki azalma ön plana çıkar.
Hastalık çoğunlukla dejeneratif değişikliklerle ilişkili olsa da daha nadir olarak doğuştan dar spinal kanal, spondilolistezis (omurun bir diğerine göre kayması), travmaya bağlı değişiklikler veya bazı diğer omurga hastalıkları kanalın daralmasına katkıda bulunabilir.
İleri yaş, dejeneratif omurga değişiklikleri ve bazı eşlik eden sağlık sorunları hastanın klinik tablosunu etkileyebilir. Fazla kilo da omurga üzerine binen mekanik yükü artırabilir; ancak bel kanal daralmasının tek başına nedeni olarak değerlendirilmemelidir.
Ağrıdan kaçınmak için tamamen hareketsiz kalmayın
Yürüme ve ayakta durma ile yakınmaları artan hastalar zaman içerisinde hareket etmekten kaçınabilir. Ancak hekimin önerdiği tedavi ve egzersiz programı dışında tamamen hareketsiz kalmak, fiziksel kapasitenin ve kas gücünün azalmasına katkıda bulunabilir.
Prof. Dr. Necdet Sağlam, “Amaç hastayı ağrı nedeniyle tamamen hareketsiz bırakmak değil, yakınmaları artıran aktiviteleri düzenlerken güvenli ve sürdürülebilir hareket kapasitesini korumaktır. Egzersiz programı hastanın klinik durumuna göre kişiselleştirilmelidir” ifadelerini kullanıyor.
Tanıda hastanın öyküsü ve nörolojik muayenesi yol gösteriyor
Lomber spinal stenoz değerlendirmesinde öncelikle hastanın şikayetlerinin ne zaman başladığı, hangi aktivitelerle arttığı ve neyle azaldığı sorgulanır. Yürüme mesafesi, bacak ağrısının dağılımı, uyuşma ve güç kaybı gibi nörolojik belirtiler değerlendirilir.
Nörolojik muayenenin ardından, klinik bulgular lomber spinal stenoz düşündürüyorsa manyetik rezonans görüntüleme (MR) anatomik daralmayı ve sinir yapıları üzerindeki olası basıyı değerlendirmek için önemli bir yöntemdir.
Hastanın klinik durumuna göre bilgisayarlı tomografi, dinamik radyografiler veya diğer görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılabilir. Elektromiyografi (EMG) ise her hastada rutin olarak gerekli değildir; tanının net olmadığı veya eşlik eden sinir hastalıklarının ayırıcı tanısının gerektiği seçilmiş durumlarda değerlendirilebilir.
Tedavide ilk seçenek çoğu hastada ameliyatsız yöntemler
Tedavinin amacı ağrı ve nörolojik yakınmaları azaltmak, yürüme kapasitesini ve günlük yaşam bağımsızlığını mümkün olduğunca korumaktır.
Hastanın klinik durumuna göre ilaç tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, kişiye özel egzersiz programları ve aktivite düzenlemesi gibi konservatif yöntemlerden yararlanılabilir. Bazı seçilmiş hastalarda enjeksiyon veya sinir kökü/epidural girişimler de semptomların kontrolü amacıyla değerlendirilebilir.
Prof. Dr. Necdet Sağlam, her bel kanal daralmasının ameliyat gerektirmediğini belirterek şöyle diyor:
“Hastanın yakınmaları kontrol altına alınabiliyor ve ilerleyici nörolojik kayıp bulunmuyorsa öncelikle konservatif tedavi seçenekleri değerlendirilir. Tedavi kararı hastanın yaşı veya yalnızca MR bulgusu üzerinden değil; ağrının şiddeti, yürüme kapasitesi, nörolojik bulgular ve günlük yaşam üzerindeki etkilenme dikkate alınarak kişiselleştirilmelidir.”
Hangi durumlarda ameliyat gündeme geliyor?
Konservatif tedaviye rağmen devam eden ve yaşam kalitesini belirgin biçimde bozan semptomlar, ilerleyici nörolojik kayıp veya belirgin fonksiyonel kısıtlılık bulunan seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi gündeme gelebilir.
Cerrahinin temel amacı, uygun hastalarda sinir yapıları üzerindeki basıyı azaltarak bacak semptomlarını ve fonksiyonel kısıtlılığı iyileştirmektir. Dekompresyon olarak adlandırılan cerrahi işlemde, sinir yapılarını sıkıştıran kemik ve diğer dokuların bir bölümü çıkarılarak sinirlerin geçtiği alan genişletilebilir.
Omurgada belirgin instabilite veya bazı spondilolistezis olguları gibi ek sorunların bulunması halinde, hastanın özelliklerine göre dekompresyona füzyon (omurların cerrahi olarak sabitlenmesi) eklenmesi değerlendirilebilir. Ancak her hastada füzyon gerekli değildir; cerrahi yöntem hastanın anatomik ve klinik özelliklerine göre belirlenir.
İlerleyici güç kaybı ve idrar-dışkı kontrolündeki değişiklikler önemsenmeli
Lomber spinal stenoz çoğunlukla yavaş seyirli bir durumdur ve her hastada ilerleyici nörolojik kayıp gelişmez. Ancak yeni başlayan veya ilerleyen kas güçsüzlüğü, belirgin yürüme kaybı ve özellikle idrar veya dışkı kontrolünde yeni gelişen bozulma ciddi nörolojik bası açısından acil değerlendirme gerektirebilir.
Prof. Dr. Necdet Sağlam, “Özellikle yeni gelişen idrar-dışkı kontrol bozukluğu, perine bölgesinde uyuşma veya belirgin ve ilerleyici bacak güçsüzlüğü gibi bulgular ortaya çıktığında hasta gecikmeden acil tıbbi değerlendirmeye başvurmalıdır. Bu belirtiler yalnızca bel kanal daralmasına özgü değildir; farklı acil nörolojik tabloların da belirtisi olabilir” diyor.
“Bel daralmasını yalnızca yaşlılığa bağlamayın”
Lomber spinal stenoz ileri yaşlarda sıklaşan bir omurga sorunu olsa da, yürüme kapasitesindeki belirgin azalma ve yürümekle ortaya çıkan bacak yakınmaları yalnızca yaşlanmaya bağlanmamalıdır.
Prof. Dr. Necdet Sağlam, “Belirtilerin erken değerlendirilmesi, hastanın fonksiyonel durumunun korunması açısından önemlidir. Her hastada ameliyat gerekmez. Ancak ilerleyici nörolojik kayıp, kontrol altına alınamayan ve yaşam kalitesini belirgin biçimde bozan semptomlar veya uygun klinik koşullar bulunduğunda cerrahi seçenekler deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilmelidir” diyor.