📝 Editoryal Not:
Karaciğerde saptanan her lezyonun malignite anlamına gelmediği ve doğru tanının lezyonun özellikleri ile hastanın risk profili birlikte değerlendirilerek konulması gerektiği bilimsel açıdan yerinde. Bununla birlikte, güncel terminoloji ve kılavuzlar doğrultusunda bazı ifadelerin düzeltilmesi gerekiyor. Özellikle “yağlı karaciğere bağlı siroz artık daha sık” ifadesi bölge ve popülasyon belirtilmeden genellenmemeli; güncel terminolojide MASLD (metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı) kullanılmalı. “Pestisitler, katkılı besinler ve kimyasallar kriptojenik sirozun nedeni olabilir” şeklindeki nedensellik iddiası için yeterli kanıt bulunmadığından metinden çıkarılmalı. Ayrıca biyopsinin “altın standart olmadığı” ifadesi, biyopsinin bazı lezyonlarda gerekli olabildiğini açıkça belirtecek şekilde yeniden çerçevelenmeli. Güncel AASLD yaklaşımında uygun risk grubundaki hastalarda bazı hepatoselüler karsinomlar multiparametrik görüntüleme ile biyopsi gerekmeksizin tanınabilirken, belirsiz veya atipik lezyonlarda biyopsi hâlâ önemli bir tanısal araçtır.
Karaciğerde saptanan her kitle veya lezyon kanser anlamına gelmiyor. Ancak lezyonun iyi huylu mu, kötü huylu mu olduğunun doğru şekilde belirlenmesi; hastanın mevcut karaciğer hastalığı, risk faktörleri, laboratuvar bulguları ve görüntüleme özelliklerinin birlikte değerlendirilmesini gerektiriyor. Gelişmiş ultrasonografi, çok fazlı bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) yöntemleri, birçok karaciğer lezyonunun özelliklerinin ayrıntılı biçimde değerlendirilmesine olanak sağlıyor.
Acıbadem Üniversitesi Atakent Hastanesi Organ Nakli Merkezi Genel Cerrahi Uzmanı Doç. Dr. Tonguç Utku Yılmaz, karaciğerde saptanan bir kitlenin tek başına kanser tanısı anlamına gelmediğine dikkat çekerek, doğru tanı ve tedavi planlamasında hastanın bütüncül değerlendirilmesinin önem taşıdığını belirtiyor.
“Karaciğerde saptanan her lezyon kötü huylu değildir. Hemanjiyom, fokal nodüler hiperplazi ve hepatoselüler adenom gibi farklı iyi huylu lezyonlar bulunabilir. Bununla birlikte bazı lezyonlar hepatoselüler karsinom veya başka malignitelerle ilişkili olabilir. Bu nedenle görüntüleme bulguları hastanın yaşı, karaciğer hastalığı öyküsü, hepatit B veya C enfeksiyonu, metabolik risk faktörleri ve gerektiğinde tümör belirteçleriyle birlikte değerlendirilmelidir” diyor.
Karaciğer hastalıklarında metabolik risk faktörleri öne çıkıyor
Karaciğer; metabolizma, enerji depolanması, protein sentezi, safra üretimi ve ilaçlarla birlikte çeşitli maddelerin metabolizmasında rol alan temel organlardan biri. Karaciğerin kendini yenileme kapasitesi yüksek olmakla birlikte, kronik ve tekrarlayan hasar zaman içinde fibrozis ve siroza ilerleyebiliyor.
Günümüzde obezite, tip 2 diyabet, insülin direnci ve diğer kardiyometabolik risk faktörleriyle ilişkili metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı (MASLD) önemli bir kronik karaciğer hastalığı nedeni olarak öne çıkıyor. Alkol kullanımı, viral hepatitler, bazı ilaçlar, otoimmün hastalıklar ve kalıtsal hastalıklar da karaciğer hasarına yol açabilen diğer nedenler arasında bulunuyor.
Doç. Dr. Yılmaz, “Karaciğer hastalıklarının nedenleri oldukça çeşitlidir. Bu nedenle karaciğer hasarını yalnızca beslenme veya yaşam tarzıyla açıklamak doğru değildir. Özellikle fazla kilo, diyabet ve diğer metabolik risk faktörleri bulunan kişilerde karaciğer yağlanmasının değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda fibrozis riskinin belirlenmesi önemlidir” ifadelerini kullanıyor.
Karaciğerde saptanan her lezyon kanser değil
Görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler, karaciğerde daha küçük ve daha önce fark edilmesi güç olan lezyonların da saptanabilmesini sağlıyor. Ancak bir lezyonun görüntülemede görülmesi tek başına malignite anlamına gelmiyor.
Karaciğerde görülebilen iyi huylu lezyonlar arasında hemanjiyom, fokal nodüler hiperplazi (FNH) ve hepatoselüler adenom (HCA) bulunuyor. Bu lezyonların klinik önemi ve tedavi gereksinimi birbirinden farklı olabiliyor. Bazıları yalnızca izlem gerektirirken, bazı lezyonlarda büyüme, kanama veya nadiren malign dönüşüm riski nedeniyle daha yakın takip ya da tedavi gerekebiliyor.
Doç. Dr. Yılmaz, “Karaciğer lezyonunun değerlendirilmesinde yalnızca boyutuna bakmak yeterli değildir. Lezyonun görüntüleme özellikleri, büyüme davranışı, karaciğerin genel yapısı ve hastanın risk faktörleri birlikte değerlendirilmelidir” diyor.
Doğru görüntüleme yöntemi tanıda belirleyici
Karaciğer lezyonlarının karakterizasyonunda kontrastlı çok fazlı BT ve MR önemli tanısal araçlar arasında yer alıyor. Özellikle başlangıçta belirsiz olarak değerlendirilen lezyonlarda, kontrastlı MR veya çok fazlı BT ile lezyonun damarlanma özellikleri ve karaciğer dokusuyla ilişkisi daha ayrıntılı incelenebiliyor. Amerikan Radyoloji Koleji (ACR), klinik duruma göre kontrastlı MR veya çok fazlı kontrastlı BT’yi birçok belirsiz karaciğer lezyonunda uygun ileri görüntüleme seçenekleri arasında değerlendiriyor.
Karaciğer sirozu veya kronik hepatit B gibi hepatoselüler karsinom açısından yüksek risk taşıyan kişilerde ise görüntüleme değerlendirmesi özel önem taşıyor. AASLD’ye göre bu risk grubundaki hastalarda belirli görüntüleme özelliklerini taşıyan lezyonlarda hepatoselüler karsinom tanısı biyopsi yapılmadan, noninvaziv görüntüleme kriterleriyle konulabiliyor. Bu yaklaşım özellikle LI-RADS gibi standardize görüntüleme sistemlerinden yararlanıyor.
Her karaciğer kitlesinde biyopsi gerekmiyor
Karaciğer lezyonlarında biyopsi kararı, görüntüleme bulgularına ve hastanın klinik riskine göre verilmelidir. Dolayısıyla “her kitleye biyopsi yapılmalı” yaklaşımı da “biyopsiye gerek yok” yaklaşımı da doğru değildir.
Doç. Dr. Yılmaz, “Günümüzde gelişmiş görüntüleme yöntemleri birçok karaciğer lezyonunun karakterizasyonunda önemli bilgiler sağlayabiliyor. Özellikle belirli risk grubundaki hastalarda bazı hepatoselüler karsinomlar, tipik görüntüleme bulguları sayesinde biyopsi yapılmadan tanınabiliyor. Ancak her lezyon bu özellikleri taşımaz. Görüntüleme sonucunun belirsiz olduğu, farklı bir malignitenin düşünüldüğü veya histolojik tanının tedaviyi değiştireceği durumlarda biyopsi gerekli olabilir” diyor.
AASLD, örneğin görüntüleme bulguları malignite düşündüren ancak hepatoselüler karsinom açısından tipik olmayan lezyonlarda biyopsiyi önerilen seçenekler arasında değerlendiriyor. Ayrıca siroz veya kronik hepatit B bulunmayan hastalarda hepatoselüler karsinom tanısının doğrulanmasında patolojik değerlendirme daha önemli hale geliyor.
Doğum kontrol hapı ile ilişkili bazı karaciğer lezyonlarında yaklaşım farklı
Karaciğer lezyonlarının tedavisi yalnızca lezyonun iyi veya kötü huylu olmasına göre belirlenmiyor; lezyonun türü ve hastaya özgü riskler de önem taşıyor.
Örneğin hepatoselüler adenom ile östrojen içeren oral kontraseptifler arasında ilişki bulunuyor. EASL, hepatoselüler adenom tanısı alan kadınlarda oral kontraseptiflerin bırakılmasını ve vücut ağırlığının kontrolünü öneriyor; lezyonun boyutu, büyümesi ve diğer özelliklerine göre izlem veya tedavi kararı veriliyor.
Doç. Dr. Yılmaz, “Hastaya bütüncül yaklaşmak gerekiyor. Konu yalnızca karaciğerdeki kitlenin kendisi değil, hastanın tamamıdır. Lezyonun türü, büyüme eğilimi, kullanılan ilaçlar ve eşlik eden hastalıklar tedavi kararını etkileyebilir” diyor.
Karaciğer lezyonlarında multidisipliner değerlendirme önemli
Karaciğer kitlelerinin tanı ve tedavisi bazı hastalarda farklı uzmanlık alanlarının birlikte değerlendirmesini gerektirebiliyor. Radyoloji, gastroenteroloji/hepatoloji, genel cerrahi, onkoloji, girişimsel radyoloji ve organ nakli ekiplerinin birlikte değerlendirme yaptığı multidisipliner konseyler, özellikle malignite şüphesi bulunan veya tedavi seçeneği birden fazla olan hastalarda karar verme sürecine katkı sağlayabiliyor.
Güncel hepatoselüler karsinom kılavuzları da tanı, evreleme ve tedavi kararlarında multidisipliner yaklaşımın önemini vurguluyor.
Erken ve doğru tanı tedavi seçeneklerini etkileyebilir
Karaciğer lezyonunun erken dönemde doğru şekilde karakterize edilmesi, yalnızca hastanın kaygısının azaltılması açısından değil, uygun tedavi seçeneğinin zamanında belirlenmesi açısından da önem taşıyor.
Lezyonun iyi huylu olduğu ve hastaya yönelik bir risk oluşturmadığı durumlarda izlem yeterli olabilirken; malignite şüphesi, büyüme, kanama riski veya altta yatan kronik karaciğer hastalığı gibi faktörler farklı bir yaklaşımı gerektirebilir.
Özellikle siroz veya kronik hepatit B gibi hepatoselüler karsinom açısından yüksek risk taşıyan kişilerde yeni bir karaciğer lezyonunun gecikmeden değerlendirilmesi önem taşıyor. AASLD, bu gruplarda 1 cm veya daha büyük şüpheli lezyonların çok fazlı kontrastlı BT veya MR ile tanısal olarak değerlendirilmesini öneriyor.
Doç. Dr. Yılmaz, “Karaciğerde kitle saptandığında paniğe kapılmak yerine, lezyonun doğru şekilde karakterize edilmesi gerekir. Her kitle kanser değildir; ancak özellikle risk faktörleri bulunan kişilerde yeni ortaya çıkan veya büyüyen bir lezyonun değerlendirilmesi geciktirilmemelidir” diyerek sözlerini tamamlıyor.