📝 Editoryal Not
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), tipik mide yanması ve regürjitasyonun yanı sıra göğüs ağrısı, kronik öksürük ve ses kısıklığı gibi yemek borusu dışı belirtilerle de ortaya çıkabilen yaygın bir klinik tablodur. Ancak özellikle göğüs ağrısı ve ses kısıklığı gibi belirtilerin yalnızca reflüye bağlanması doğru değildir; alternatif kardiyak, pulmoner, KBB ve gastrointestinal nedenlerin uygun şekilde değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle haberin klinik değeri, reflünün olası belirtilerini tanıtmanın yanı sıra doğru hasta seçimi, objektif tanı ve kişiselleştirilmiş tedavinin önemini vurgulamasından kaynaklanmaktadır. Güncel kılavuzlar, transoral insizyonel fundoplikasyonu (TIF) seçilmiş, objektif olarak doğrulanmış GÖRH hastalarında uygulanabilecek endoskopik seçeneklerden biri olarak değerlendirmektedir.
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması sonucunda ortaya çıkan ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilen kronik bir hastalıktır. Hastalığın en tipik belirtileri mide yanması ve regürjitasyon olmakla birlikte bazı hastalarda göğüs ağrısı, kronik öksürük, boğaz yakınmaları ve ses kısıklığı gibi yemek borusu dışı belirtiler de görülebilir. Bununla birlikte bu bulgular GÖRH’ye özgü değildir ve özellikle göğüs ağrısında diğer önemli nedenlerin dışlanması gerekir.
Memorial Bahçelievler Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü’nden Prof. Dr. Salih Boğa, GÖRH’nin nedenleri, tanı yaklaşımı ve tedavi seçenekleri hakkında bilgi verdi.
GÖRH yalnızca mide yanmasından ibaret değil
Normal koşullarda alt özofagus sfinkteri (AÖS), mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasını sınırlayan önemli bir bariyer görevi görür. Bu bariyerin işlevindeki bozulmalar, geçici sfinkter gevşemeleri ve bazı anatomik faktörler reflü oluşumunda rol oynayabilir. Tekrarlayan reflü, bazı hastalarda özofajit gibi mukozal hasarlara ve yaşam kalitesinde belirgin bozulmaya yol açabilir.
GÖRH’nin klinik görünümü hastadan hastaya değişebilir. Dikkat edilmesi gereken başlıca belirtiler şunlardır:
- Mide yanması ve regürjitasyon: Özellikle yemeklerden sonra veya yatay pozisyonda ortaya çıkabilen tipik reflü belirtileridir.
- Göğüs ağrısı: Özofagus kaynaklı olabilir ve kalp kaynaklı ağrıyla karışabilir. Yeni başlayan, şiddetli veya özellikle nefes darlığı, terleme, bulantı ya da eforla ilişkili göğüs ağrısında kardiyak nedenler öncelikle değerlendirilmelidir.
- Yutma güçlüğü veya ağrılı yutma: Özofagus mukozasındaki inflamasyonun yanı sıra darlık ve diğer yapısal hastalıklarla da ilişkili olabilir; alarm belirtisi olarak değerlendirilmelidir.
- Ses kısıklığı ve boğaz yakınmaları: Reflüyle ilişkili olabilir ancak bu belirtiler tek başına GÖRH tanısı koydurmaz. KBB kaynaklı ve diğer nedenler de göz önünde bulundurulmalıdır.
- Kronik öksürük: Reflü olası nedenlerden biridir; ancak astım, ilaçlar, üst hava yolu hastalıkları ve diğer pulmoner nedenler de araştırılmalıdır.
- Ağızda ekşi veya acı tat: Özellikle regürjitasyonla birlikte görülebilir.
- Bulantı: Bazı hastalarda eşlik edebilse de GÖRH için özgül bir belirti değildir.
Özellikle disfaji, odinofaji, gastrointestinal kanama bulguları, açıklanamayan kilo kaybı veya kansızlık gibi alarm bulgularının varlığında ileri değerlendirme ve uygun hastalarda üst gastrointestinal endoskopi gündeme gelmelidir.
Tanıda semptomların yanı sıra objektif kanıt önem taşıyor
GÖRH tanısı yalnızca semptomlara dayanarak konulmamalıdır. Hastanın klinik öyküsü ve risk faktörleri değerlendirilirken gerektiğinde üst gastrointestinal endoskopi, ambulatuvar özofageal pH veya pH-impedans monitörizasyonu ve özofageal manometri gibi yöntemlerden yararlanılabilir.
Özellikle proton pompa inhibitörü (PPI) tedavisine rağmen yakınmaları devam eden hastalarda semptomların gerçekten patolojik reflüden kaynaklanıp kaynaklanmadığının ortaya konulması önemlidir. PPI tedavisine yanıt alınmaması tek başına “refrakter GÖRH” anlamına gelmez; objektif reflü kanıtı olmayan hastalarda fonksiyonel özofagus hastalıkları veya diğer nedenler de değerlendirilmelidir.
Tedavinin temelini yaşam tarzı düzenlemeleri ve uygun medikal tedavi oluşturuyor
GÖRH tedavisinde yaklaşım hastanın semptomlarına, endoskopik bulgularına ve eşlik eden özelliklerine göre kişiselleştirilmelidir. Kilo fazlalığı bulunan hastalarda kilo kaybı, yatmadan önce yemek yemekten kaçınma ve bireysel olarak semptomları tetikleyen besin veya alışkanlıkların belirlenmesi yararlı olabilir. Her hasta için aynı gıdaların kısıtlanması gerektiği şeklinde genel bir yaklaşım yerine, kişiye özgü düzenlemeler tercih edilmelidir.
Proton pompa inhibitörleri, uygun hastalarda GÖRH’nin temel medikal tedavilerinden biridir. Tedavinin gerekliliği, dozu ve süresi klinik tabloya göre belirlenmeli; uzun süreli tedavi gereksinimi olan hastalarda düzenli klinik değerlendirme yapılmalıdır. Güncel kılavuzlar, doğrulanmış GÖRH’de etkili olan en düşük uygun PPI dozunun kullanılmasını ve uzun dönem tedavi seçeneklerinin hasta ile birlikte değerlendirilmesini önermektedir.
Seçilmiş hastalarda endoskopik tedaviler gündeme gelebiliyor
Medikal tedaviye rağmen semptomları devam eden veya uzun süreli tedavi konusunda farklı bir seçenek arayan her hastanın doğrudan girişimsel tedaviye yönlendirilmesi uygun değildir. Öncelikle GÖRH tanısının objektif olarak doğrulanması ve semptomların reflü ile ilişkisinin değerlendirilmesi gerekir.
Bu değerlendirme sonrasında uygun anatomik ve klinik özelliklere sahip seçilmiş hastalarda antireflü cerrahisi veya endoskopik antireflü tedavileri gündeme gelebilir. Güncel Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE) kılavuzu, doğrulanmış GÖRH bulunan, küçük hiatal hernisi olan ve belirli anatomik kriterleri karşılayan seçilmiş hastalarda transoral insizyonel fundoplikasyonun (TIF) uzun süreli medikal tedaviye alternatif olarak değerlendirilmesini önermektedir. Daha büyük hiatal hernilerde ise cerrahi veya kombine endoskopik-cerrahi yaklaşımlar multidisipliner değerlendirme kapsamında ele alınabilir.
TIF: Ağız yoluyla uygulanan endoskopik antireflü tedavi
Transoral insizyonel fundoplikasyon (TIF), karında cerrahi kesi yapılmadan, ağız yoluyla ilerletilen özel bir endoskopik sistem aracılığıyla gastroözofageal bileşkede antireflü bariyerin yeniden yapılandırılmasını amaçlayan bir yöntemdir.
İşlem sırasında gastroözofageal bileşke anatomisi yeniden şekillendirilerek reflü bariyerinin güçlendirilmesi hedeflenir. Bu yaklaşım, uygun hastalarda reflü semptomlarının ve özellikle regürjitasyonun azaltılmasına katkı sağlayabilir.
TIF’nin “ameliyatsız” olması, her GÖRH hastası için uygun olduğu anlamına gelmez. Hasta seçimi; reflünün objektif olarak doğrulanması, hiatal herninin boyutu, gastroözofageal bileşkenin anatomisi, semptom profili ve önceki tedavilere yanıt gibi faktörler dikkate alınarak yapılmalıdır.
Yenilikçi yaklaşımda en önemli unsur: doğru hasta seçimi
Endoskopik antireflü tedavilerin önemli avantajlarından biri, karında cerrahi kesi gerektirmeyen bir yaklaşım sunmalarıdır. Bununla birlikte TIF’nin cerrahi fundoplikasyona eşdeğer bir tedavi olarak değerlendirilmemesi ve uzun dönem sonuçlarının hasta seçimiyle birlikte ele alınması gerekir. Mevcut kılavuzlar TIF’yi özellikle uygun anatomik özelliklere sahip, objektif olarak doğrulanmış GÖRH hastalarında seçilmiş bir tedavi seçeneği olarak konumlandırmaktadır.
Dolayısıyla tedavinin başarısında yalnızca kullanılan yöntemin teknik özellikleri değil, doğru tanı, uygun hasta seçimi ve işlemin deneyimli bir ekip tarafından gerçekleştirilmesi belirleyici unsurlardır.
Amaç: Gereksiz tedaviden kaçınırken hasta bakımını kişiselleştirmek
GÖRH, tipik ve atipik belirtilerin bir arada görülebildiği heterojen bir hastalıktır. Bu nedenle göğüs ağrısı veya ses kısıklığı gibi belirtilerin otomatik olarak reflüye bağlanması yerine, hastanın bütüncül olarak değerlendirilmesi gerekir.
Güncel yaklaşım; yaşam tarzı düzenlemelerinden uygun medikal tedaviye, gerektiğinde objektif reflü testlerinden endoskopik veya cerrahi antireflü girişimlere kadar uzanan kişiselleştirilmiş bir tedavi algoritmasını esas almaktadır. TIF ise bu algoritma içerisinde, uygun anatomik ve klinik özellikleri taşıyan seçilmiş hastalar için cerrahiye alternatif olabilecek endoskopik seçeneklerden biridir.