📝 Editoryal Not:
Meme kanseri cerrahisinde güncel yaklaşım, yalnızca tümörün çıkarılmasına değil; onkolojik güvenliğin korunması, gereksiz cerrahi yükün azaltılması, meme görünümünün mümkün olduğunca korunması ve hastanın yaşam kalitesinin desteklenmesine de odaklanmaktadır. Robotik ve endoskopik teknikler ile onkoplastik cerrahi seçilmiş hastalarda bu hedeflere katkı sağlayabilirken, kriyoablasyon gibi daha yeni yaklaşımların kanıt düzeyi ve klinik kullanım alanı diğer cerrahi yöntemlerden farklıdır. Bu nedenle yöntemlerin “daha konforlu” veya “daha az invaziv” olduğuna ilişkin ifadeler hasta seçimi ve mevcut kanıtlar çerçevesinde ele alınmalıdır. Günümüzde neoadjuvan sistemik tedaviler ve aksiller cerrahideki de-eskalasyon yaklaşımları da uygun hastalarda daha sınırlı cerrahi uygulanmasına olanak sağlayabilmektedir.
Meme kanseri cerrahisinde güncel tedavi anlayışı, tümörün onkolojik prensiplere uygun biçimde kontrol altına alınmasının yanı sıra gereksiz doku kaybının azaltılması, meme görünümünün korunması ve hastanın yaşam kalitesinin desteklenmesine de odaklanıyor. Robotik ve endoskopik cerrahi, onkoplastik yaklaşımlar, uygun hastalarda risk azaltıcı cerrahi ve seçilmiş araştırma protokollerindeki ablasyon teknikleri bu alandaki gelişmeler arasında yer alıyor.
Dünya genelinde 2022 yılında yaklaşık 2,3 milyon yeni meme kanseri vakası bildirildi. Türkiye’de ise aynı yıl 25.249 yeni meme kanseri vakası kaydedildi. Meme kanserinin tedavisinde cerrahi, sistemik tedaviler ve radyoterapi; hastalığın evresi, tümörün biyolojik özellikleri ve hastanın bireysel özelliklerine göre multidisipliner bir tedavi planının parçası olarak değerlendiriliyor.
Memorial Şişli Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü’nden Prof. Dr. Gürsel Remzi Soybir, meme kanseri cerrahisindeki güncel yaklaşımlar hakkında bilgi verdi.
1. Robotik cerrahi seçilmiş hastalarda minimal invaziv bir seçenek olabilir
Robot yardımlı cerrahi, meme cerrahisinde özellikle seçilmiş mastektomi ve rekonstrüksiyon prosedürlerinde kullanılabilen gelişen bir tekniktir. Robotik sistem; üç boyutlu ve büyütülmüş görüntü, cerrahi aletlerin hareket kabiliyeti ve dar anatomik alanlarda hassas diseksiyon olanağı sağlayabilir.
Özellikle robotik meme başı koruyucu mastektomi (nipple-sparing mastectomy) gibi belirli prosedürlerde, uygun hastalarda kozmetik sonuçların iyileştirilmesi ve cerrahi kesinin daha az görünür bir bölgede planlanması hedeflenebilir. Bununla birlikte mevcut çalışmaların önemli bölümü gözlemsel araştırmalardan oluşmakta, uzun dönem onkolojik sonuçlara ilişkin kanıtlar ise halen gelişmektedir. Robotik yaklaşımın konvansiyonel cerrahiye üstünlüğü her hasta için gösterilmiş değildir.
Robot cerrahi işlemi kendi başına gerçekleştirmez. Cerrah, sistemin kollarını ve cerrahi aletlerini kontrol ederek operasyonu gerçekleştirir. Bu nedenle robotik teknolojinin sağladığı teknik olanaklar, cerrahın deneyimi ve uygun hasta seçimi ile birlikte değerlendirilmelidir.
2. Endoskopik cerrahi daha küçük kesilerle cerrahiye olanak sağlayabilir
Endoskopik meme cerrahisinde küçük kesilerden kamera ve özel cerrahi aletler kullanılarak işlem gerçekleştirilir. Görüntünün monitöre aktarılması, cerrahın ameliyat sahasını büyütülmüş şekilde değerlendirmesine olanak sağlayabilir.
Uygun hastalarda endoskopik yaklaşımlar, cerrahi kesinin yerleşimini ve boyutunu değiştirerek kozmetik sonuçlara katkıda bulunabilir. Ancak operasyon süresi, teknik gereklilikler, cerrahın deneyimi ve yöntemin öğrenme eğrisi gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
Meme kanserinde cerrahi yöntemin belirlenmesinde tümörün boyutu ve yerleşimi, meme-tümör oranı, hastalığın evresi, biyolojik özellikleri ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilir. Endoskopik cerrahi bu kapsamda yalnızca uygun hastalarda gündeme gelir.
3. Kriyoablasyon umut vadeden ancak seçilmiş durumlarla sınırlı bir yaklaşım
Kriyoablasyon, görüntüleme eşliğinde hedef dokuya bir prob yerleştirilerek çok düşük sıcaklıklar aracılığıyla dokunun tahrip edilmesini amaçlayan minimal invaziv bir ablasyon yöntemidir.
Tekniğin bazı erken evre meme kanseri hastalarında araştırıldığı klinik çalışmalar bulunmaktadır. Ancak kriyoablasyonun günümüzde standart cerrahi tedavinin yerine geçebilecek şekilde tüm meme kanseri hastalarına uygulanması söz konusu değildir. Özellikle tümörün biyolojik ve anatomik özellikleri, hastanın klinik durumu ve eşlik eden tedavi gereksinimleri yöntemin değerlendirilmesinde önem taşır. Mevcut kanıtlar, bu yaklaşımın uygun hasta gruplarında ve deneyimli merkezlerde, çoğunlukla klinik araştırma veya seçilmiş protokoller çerçevesinde değerlendirilmesini desteklemektedir.
Bu nedenle kriyoablasyonun “dondurarak tedavi ile ameliyata alternatif” şeklinde genellenmesi yerine, gelişmekte olan ve seçilmiş hastalarda araştırılan bir lokal tedavi yaklaşımı olarak tanımlanması daha doğru bir bilimsel çerçeve sunar.
4. Onkoplastik cerrahi hem onkolojik hem estetik hedefleri birlikte ele alıyor
Onkoplastik meme cerrahisi, kanser cerrahisi ile plastik ve rekonstrüktif cerrahi tekniklerinin bir arada kullanılmasını ifade eder. Amaç, tümörün onkolojik güvenlik ilkelerine uygun olarak çıkarılmasının yanı sıra meme şeklinin ve vücut bütünlüğünün mümkün olduğunca korunmasıdır.
Özellikle geniş doku çıkarılması gereken meme koruyucu cerrahilerde onkoplastik teknikler, oluşabilecek şekil bozukluklarının azaltılmasına yardımcı olabilir. Gerektiğinde diğer memeye simetri amacıyla cerrahi uygulanması da tedavi planının parçası olabilir.
Onkoplastik cerrahi planlanırken tümörün özellikleri, çıkarılması gereken doku miktarı, meme hacmi, hastanın anatomik özellikleri ve beklentileri birlikte değerlendirilir. Güncel literatür, onkoplastik cerrahinin uygun hastalarda hasta odaklı ve estetik sonuçlara katkı sağlayabileceğini göstermektedir.
5. Genetik riski yüksek kişilerde risk azaltıcı cerrahi değerlendirilebilir
Meme kanseri açısından kalıtsal riskin değerlendirilmesi, özellikle genç yaşta meme kanseri tanısı, birden fazla aile bireyinde meme veya over kanseri öyküsü ya da belirli kalıtsal kanser yatkınlığı özelliklerinin bulunması durumunda önem kazanır.
BRCA1 ve BRCA2 gibi bazı genlerde patojenik varyantların saptanması, kişinin meme ve diğer bazı kanserler açısından riskinin artmış olabileceğini gösterebilir. Böyle durumlarda genetik danışmanlık ve kişisel risk değerlendirmesi sonrasında risk azaltıcı cerrahi seçenekler gündeme gelebilir.
Risk azaltıcı mastektomi, uygun kişilerde meme kanseri gelişme riskini önemli ölçüde azaltabilir; ancak riski tamamen ortadan kaldırmaz. Cerrahi kararından önce genetik test sonucu, aile öyküsü, yaş, mevcut sağlık durumu, kişinin risk algısı ve cerrahinin olası yarar ve zararları birlikte değerlendirilmelidir.
Bu kararın genetik danışmanlık, meme cerrahisi, medikal onkoloji ve gerektiğinde plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanlarının yer aldığı multidisipliner bir ekip tarafından ele alınması hasta odaklı yaklaşım açısından önemlidir.
Daha az cerrahi, her zaman daha az tedavi anlamına gelmiyor
Meme kanserinin biyolojik özelliklerinin daha iyi anlaşılması ve sistemik tedavilerdeki gelişmeler, cerrahi yaklaşımın da giderek daha fazla bireyselleştirilmesini sağlıyor.
Kemoterapi, HER2 hedefli tedaviler, immünoterapi ve diğer sistemik tedavilerin uygun hastalarda ameliyat öncesinde, yani neoadjuvan dönemde kullanılması; tümörün küçülmesine veya bazı hastalarda klinik olarak tamamen ortadan kalkmasına olanak sağlayabiliyor. Bu tedavi yanıtı, uygun hastalarda meme ve koltuk altına yönelik cerrahinin kapsamının yeniden değerlendirilmesine katkıda bulunabiliyor.
Özellikle aksiller lenf nodu cerrahisinde de-eskalasyon (daha sınırlı cerrahi) yaklaşımı, uygun klinik özelliklere sahip hastalarda gereksiz cerrahi ve buna bağlı lenfödem gibi uzun dönem komplikasyonların azaltılması açısından önem taşıyor. Ancak hangi hastaların daha sınırlı cerrahiden güvenle yararlanabileceği; tümör biyolojisi, lenf nodu durumu, neoadjuvan tedaviye yanıt ve radyoterapi gibi diğer tedavilerle birlikte değerlendirilmelidir.
Dolayısıyla modern meme kanseri cerrahisindeki temel yaklaşım, “daha az cerrahi”yi tek başına bir hedef olarak görmekten ziyade, onkolojik güvenlik korunarak gerekli en uygun cerrahi tedaviyi uygulamak şeklinde özetlenebilir.
Prof. Dr. Gürsel Remzi Soybir, meme kanserinde cerrahi kararın standart bir yöntem üzerinden değil, hastanın tüm klinik özellikleri değerlendirilerek verilmesi gerektiğine dikkat çekerek şu değerlendirmede bulunuyor:
“Günümüzde meme kanseri cerrahisinde amaç yalnızca tümörü çıkarmak değil; hastanın onkolojik güvenliğini korurken gereksiz doku kaybını ve cerrahi yükü azaltmak, mümkün olduğunca doğal meme görünümünü korumak ve yaşam kalitesini desteklemektir. Robotik, endoskopik ve onkoplastik teknikler uygun hastalarda bu hedeflere katkı sağlayabilir. Bununla birlikte her yöntem her hasta için uygun değildir. Cerrahi karar; tümörün özellikleri, hastalığın evresi, biyolojik özellikleri, hastanın genel sağlık durumu ve tercihleri doğrultusunda multidisipliner olarak verilmelidir.”