📝 Editoryal Not:
Obezite, yalnızca kilo fazlalığı değil, uzun dönemli takip ve çok bileşenli tedavi gerektiren kronik bir hastalıktır. Metabolik ve bariatrik cerrahi, uygun hastalarda kalıcı kilo kaybının yanı sıra tip 2 diyabet ve diğer obeziteyle ilişkili sağlık sorunlarında klinik iyileşme sağlayabilen önemli bir tedavi seçeneğidir. Bu nedenle cerrahi kararının yalnızca tartıdaki kilo veya beden kitle indeksine göre değil; metabolik hastalıklar, beslenme ve davranışsal özellikler, önceki tedaviler, cerrahi riskler ve hastanın uzun dönem takip gereksinimi birlikte değerlendirilerek verilmesi gerekir. Aşağıdaki içerik, obezite cerrahisi hakkında sık sorulan dokuz soruyu güncel klinik yaklaşım çerçevesinde yanıtlamayı ve hastaların cerrahi ile ilaç tedavileri arasındaki seçenekleri daha doğru anlamasına katkı sağlamayı amaçlamaktadır.
Obezite cerrahisi yalnızca kilo vermeye yönelik bir operasyon değil; uygun hastalarda obezitenin kendisini ve eşlik eden metabolik hastalıkları tedavi etmeyi amaçlayan kapsamlı bir yaklaşım
Obezite, sağlığı olumsuz etkileyebilecek düzeyde ve dağılımda vücut yağının artmasıyla seyreden kronik, yineleyici bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2022 verilerine göre dünya genelinde 1 milyardan fazla kişi obezite ile yaşıyor ve yetişkinlerde obezite prevalansı 1990’dan bu yana iki kattan fazla arttı. Türkiye’de ise TURDEP-II çalışmasında 2010 yılında erişkinlerde obezite prevalansı yüzde 31,2 olarak bildirilirken, kadınlarda yüzde 44, erkeklerde yüzde 27 düzeyinde saptandı. Bu veriler Türkiye’deki obezite yükünün güncel boyutunu değil, söz konusu araştırmanın yapıldığı dönemi yansıtmaktadır.
Obezite; tip 2 diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, uyku apnesi, eklem hastalıkları ve karaciğer hastalıkları gibi çok sayıda sağlık sorunuyla ilişkilidir. Ayrıca fazla kilo ve obezite ile en az 13 kanser türü arasında ilişki bulunduğuna dair güçlü epidemiyolojik kanıtlar vardır.
Son yıllarda obezite tedavisinde ilaç seçeneklerinin gelişmesiyle birlikte metabolik ve bariatrik cerrahiye ilişkin sorular da çeşitleniyor. Acıbadem Bakırköy Hastanesi Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Aziz Sümer, obezite cerrahisinin temel amacının yalnızca tartıdaki rakamı azaltmak olmadığını belirterek, “Tedavinin amacı yalnızca kilo vermek değil; obeziteye eşlik eden hastalıkların kontrolünü sağlamak, sağlık durumunu ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Ameliyat, tedavinin sonu değil; sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite ve düzenli tıbbi takiple sürdürülen yeni bir dönemin başlangıcıdır” diyor.
Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Aziz Sümer, obezite cerrahisi hakkında en çok merak edilen 9 soruyu yanıtladı.
1. Obezite cerrahisi kimlere uygulanabilir?
Günümüzde “metabolik ve bariatrik cerrahi” olarak da adlandırılan obezite cerrahisi, yalnızca mide hacmini küçültmeye yönelik mekanik bir işlem değildir. Cerrahi sonrasında mide-bağırsak sisteminin anatomisi ve işlevleri değişirken iştah, tokluk sinyalleri ve glukoz metabolizması üzerinde de etkiler ortaya çıkabilir.
Güncel ASMBS/IFSO kılavuzlarına göre metabolik ve bariatrik cerrahi, BKİ’si 35 kg/m² ve üzerinde olan erişkinlerde, eşlik eden hastalıkların bulunup bulunmamasından bağımsız olarak tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. BKİ’si 30 kg/m² ve üzerinde olan tip 2 diyabetli hastalarda da metabolik cerrahi önerilen seçenekler arasında yer almaktadır. BKİ’si 30-34,9 kg/m² arasında olan ve cerrahi dışı yöntemlerle yeterli veya kalıcı kilo kaybı ya da eşlik eden hastalıklarda yeterli düzelme sağlanamayan kişilerde de cerrahi değerlendirilebilir.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Ameliyat kararı yalnızca BKİ’ye bakılarak verilmemelidir. Hastanın genel sağlık durumu, obeziteye eşlik eden hastalıkları, kullandığı ilaçlar, daha önce uygulanan tedaviler, beslenme davranışları ve ameliyatın uzun dönem sonuçları birlikte değerlendirilmelidir. Obezite cerrahisi, kişiye özel bir tedavi planının parçasıdır” diye konuşuyor.
2. Obezite cerrahisi yalnızca kilo vermeyi mi sağlar?
Obezite cerrahisinin etkisi yalnızca tartıdaki değişimle sınırlı değildir. Cerrahi sonrasında anlamlı ve sürdürülebilir kilo kaybının yanı sıra tip 2 diyabet, hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi ve diğer obeziteyle ilişkili sağlık sorunlarında klinik iyileşmeler görülebilir.
Özellikle tip 2 diyabeti bulunan bazı hastalarda kan şekeri kontrolü belirgin şekilde düzelebilir ve kullanılan ilaçların azaltılması mümkün olabilir. Bununla birlikte “diyabetin tamamen ortadan kalktığı” şeklinde kesin bir ifade doğru değildir. Diyabet remisyonu sağlanan hastalarda dahi uzun dönem metabolik takip sürdürülmelidir.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Cerrahinin başarısı yalnızca kaç kilogram verildiğiyle değerlendirilmemelidir. Metabolik hastalıkların seyri, fiziksel işlevsellik, yaşam kalitesi, beslenme durumu ve elde edilen sonuçların uzun dönemde korunabilmesi de tedavi başarısının önemli bileşenleridir” diyor.
3. Obezite cerrahisi kanser riskini azaltıyor mu?
Fazla kilo ve obezite, aralarında menopoz sonrası meme, endometrium, kolorektal, özofagus, üst mide, karaciğer, safra kesesi, pankreas, böbrek, over ve tiroid kanserlerinin de bulunduğu en az 13 kanser türüyle ilişkilendirilmiştir. Bu ilişkinin altında insülin direnci, hormonal değişiklikler ve kronik inflamasyon gibi birden fazla biyolojik mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir.
Bariatrik cerrahi ile kanser arasındaki ilişkiyi inceleyen önemli çalışmalardan biri olan SPLENDID, BKİ’si 35 kg/m² ve üzerinde bulunan 30 binden fazla erişkinin verilerini değerlendiren eşleştirilmiş kohort çalışmasıdır. Çalışmada 10 yıllık dönemde obeziteyle ilişkili kanser görülme sıklığı cerrahi uygulanan grupta yüzde 2,9, cerrahi uygulanmayan grupta yüzde 4,9 olarak bildirilmiş; kanser ilişkili ölüm de cerrahi grubunda daha düşük bulunmuştur. Ancak bu çalışma randomize kontrollü bir çalışma olmadığı için sonuçlar cerrahinin kanseri doğrudan önlediğini kanıtlamaz; cerrahi ile daha düşük kanser riski ve mortalite arasında ilişki olduğunu gösterir.
Obez kadınlarda yapılan bir meta-analizde de bariatrik cerrahi sonrası meme, over ve endometrium kanseri risklerinin daha düşük olduğu bildirilmiştir. Ancak çalışmalardaki heterojenlik nedeniyle bu bulgular dikkatle yorumlanmalı ve cerrahinin bireysel olarak kanserden korunma amacıyla uygulanacağı şeklinde değerlendirilmemelidir.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Obezite cerrahisinin temel amacı kanserden korunma değildir. Bununla birlikte uzun dönem kilo kaybı ve metabolik iyileşmenin obeziteyle ilişkili bazı kanserlerin görülme riskini azaltabileceğine yönelik önemli epidemiyolojik veriler bulunmaktadır” diyor.
4. En sık uygulanan obezite cerrahisi yöntemi hangisi?
Dünya genelinde en sık uygulanan metabolik ve bariatrik cerrahi yöntem sleeve gastrektomi, yani halk arasında “tüp mide” olarak bilinen ameliyattır. IFSO küresel kayıtlarında da sleeve gastrektominin en sık uygulanan primer metabolik bariatrik cerrahi olduğu bildirilmektedir.
Sleeve gastrektomide midenin büyük bölümü çıkarılarak daha küçük, tüp şeklinde bir mide oluşturulur. Böylece mide kapasitesi azalırken iştah ve toklukla ilişkili hormonal mekanizmalarda da değişiklikler meydana gelir.
Bir diğer önemli yöntem olan Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatında ise mide daha küçük bir hacme dönüştürülür ve ince bağırsağın bir bölümü devre dışı bırakılarak gıdanın gastrointestinal sistemden geçiş yolu değiştirilir.
Her iki yöntemin de kendine özgü avantajları, sınırlılıkları ve uzun dönem takip gereksinimleri vardır. Bu nedenle ameliyat seçimi hastanın özelliklerine göre yapılmalıdır.
5. Hangi cerrahi yöntemin uygulanacağına nasıl karar veriliyor?
Her hastaya aynı operasyonun uygulanması doğru değildir. Yöntem seçilirken BKİ ve vücut ağırlığının yanı sıra yaş, tip 2 diyabetin varlığı ve süresi, reflü hastalığı, beslenme davranışları, kullanılan ilaçlar, önceki cerrahiler ve hastanın uzun dönem takip gereksinimi değerlendirilir.
Örneğin belirgin gastroözofageal reflü hastalığı bulunan bazı hastalarda sleeve gastrektomi yerine gastrik bypass daha uygun bir seçenek olabilir. Tip 2 diyabetin ön planda olduğu hastalarda ise metabolik etkileri dikkate alınarak farklı bypass prosedürleri değerlendirilebilir.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Cerrahi öncesinde hastanın genel cerrahi değerlendirmesinin yanı sıra endokrinoloji, diyetisyenlik ve hastanın ihtiyaçlarına göre psikiyatri veya psikoloji gibi farklı disiplinlerin katkısı önemlidir. Amaç, yalnızca uygun ameliyatı yapmak değil; doğru hastaya, doğru zamanda, uygun tedavi planını oluşturmaktır” diyor.
6. Obezite cerrahisinden sonra ne kadar kilo veriliyor?
Kilo kaybının miktarı ve hızı; başlangıç kilosu ve BKİ, uygulanan cerrahi yöntem, yaş, metabolik durum, beslenme düzeni, fiziksel aktivite ve tedaviye uyum gibi birçok faktöre bağlı olarak kişiden kişiye değişir.
Kilo kaybı genellikle ameliyat sonrası ilk aylarda daha hızlı gerçekleşir ve zaman içinde yavaşlar. Bu nedenle tüm hastalar için tek bir “ideal kilo kaybı” oranı vermek doğru değildir. Tedavi başarısı; kilo kaybının yanı sıra diyabet, hipertansiyon ve uyku apnesi gibi eşlik eden hastalıklardaki değişim, fiziksel işlevsellik, yaşam kalitesi ve kilo kaybının uzun dönemde korunmasıyla birlikte değerlendirilmelidir.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Hastaların yalnızca tartıdaki rakama odaklanmaması gerekir. Metabolik sağlık, beslenme yeterliliği, kas kütlesinin korunması ve uzun dönem kilo yönetimi de tedavinin önemli hedefleridir” diye konuşuyor.
7. Obezite cerrahisi riskli bir yöntem mi?
Her cerrahi girişimde olduğu gibi metabolik ve bariatrik cerrahide de riskler bulunmaktadır. Erken dönemde kanama, gastrointestinal kaçak, enfeksiyon ve venöz tromboemboli gibi komplikasyonlar görülebilir. Geç dönemde ise reflü, safra taşı, bağırsakla ilişkili komplikasyonlar ve uygulanan cerrahi yönteme bağlı vitamin-mineral eksiklikleri ortaya çıkabilir.
Risk düzeyi; hastanın genel sağlık durumu, uygulanan cerrahi yöntem, cerrahi ekip ve merkezin deneyimi ile perioperatif bakım süreçleri gibi birçok faktörden etkilenir. Bu nedenle ameliyat öncesi değerlendirme ve ameliyat sonrası takip, cerrahinin güvenliğinin önemli parçalarıdır.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Karar aşamasında yalnızca ameliyatın olası riskleri değil, tedavi edilmeyen ileri obezitenin uzun dönemde oluşturabileceği sağlık yükü de değerlendirilmelidir. Burada temel yaklaşım, her hasta için bireyselleştirilmiş yarar-risk analizidir” diyor.
8. Ameliyattan sonra yeniden kilo alınabilir mi?
Evet. Obezite kronik ve yineleyici bir hastalık olduğu için cerrahi sonrasında yıllar içinde bir miktar kilo geri alımı görülebilir. Bu durum cerrahinin başarısız olduğu anlamına gelmez; ancak belirgin kilo geri alımı ortaya çıktığında nedenlerinin değerlendirilmesi gerekir.
Yüksek kalorili yiyecek ve içeceklerin sık tüketilmesi, düzensiz atıştırma, fiziksel aktivitenin azalması ve eski beslenme alışkanlıklarına dönüş kilo geri alımına katkıda bulunabilir. Bunun yanında metabolik, psikolojik ve cerrahiye bağlı nedenler de değerlendirilmelidir.
Ameliyat sonrasında düzenli beslenme ve fiziksel aktivitenin yanı sıra uzun dönem tıbbi takip önem taşır. Demir, B12 vitamini, folat, D vitamini, kalsiyum ve diğer besin öğelerinin düzeyleri uygulanan cerrahi yönteme ve hastanın klinik durumuna göre izlenmelidir. Bazı cerrahi yöntemlerde protein ve mikrobesin eksikliklerinin riski daha belirgin olabilir.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Kontrollerde yalnızca kilo değil; kan değerleri, beslenme durumu, kas-kemik sağlığı ve eşlik eden hastalıkların seyri de değerlendirilmelidir. Kilo yeniden yükselmeye başladığında erken değerlendirme, beslenme tedavisi, fiziksel aktivite, ilaç tedavisi veya gerektiğinde başka girişimlerin planlanmasına olanak sağlayabilir. Obezite cerrahisi tek başına bir ‘mucize çözüm’ değil, uzun dönemli bir tedavi sürecidir” diyor.
9. Zayıflama ilaçları obezite cerrahisinin yerini alabilir mi?
Son yıllarda GLP-1 reseptör agonistleri ve GIP/GLP-1 reseptör agonistleri gibi yeni nesil anti-obezite ilaçlarının kullanıma girmesi, obezite tedavisindeki seçenekleri önemli ölçüde genişletmiştir. Ancak ilaç tedavisinin cerrahinin tamamen yerini alacağını gösteren bir yaklaşım bulunmamaktadır.
Cerrahi ve ilaç tedavisi birbirini dışlayan seçenekler olarak değerlendirilmemelidir. Hastanın klinik özelliklerine göre anti-obezite ilaçları cerrahi öncesinde kilo kaybını desteklemek, bazı hastalarda cerrahi risklerin azaltılmasına katkı sağlamak veya cerrahi sonrasında yetersiz kilo kaybı ya da kilo geri alımı durumunda tedaviye eklenmek üzere değerlendirilebilir.
Prof. Dr. Aziz Sümer, “Obezite tedavisinde günümüzde yaşam tarzı düzenlemeleri, davranışsal destek, ilaç tedavileri ve gerektiğinde cerrahi birbirinin alternatifi olmaktan çok, hastanın ihtiyacına göre farklı aşamalarda kullanılabilen tedavi araçlarıdır. Hangi yaklaşımın seçileceği; BKİ, eşlik eden hastalıklar, önceki tedaviler, hastanın tercihleri ve uzun dönem tedavi gereksinimi dikkate alınarak multidisipliner biçimde planlanmalıdır” diyor.
Uzun dönem takip tedavinin ayrılmaz parçası
Obezite cerrahisinde ameliyat, tedavinin tek aşaması değildir. Beslenme eğitimi, fiziksel aktivite, psikososyal destek, vitamin ve mineral izlemi, metabolik kontroller ve kilo değişiminin uzun dönem takibi tedavinin ayrılmaz parçalarıdır.
Bu nedenle cerrahi kararı verilmeden önce hastanın yalnızca ameliyata değil, ameliyat sonrasındaki yaşam boyu takip sürecine de hazırlanması önem taşır. Güncel yaklaşım, obeziteyi kronik bir hastalık olarak ele almakta ve tedaviyi hastanın bireysel riskleri ile gereksinimleri doğrultusunda uzun dönemli olarak planlamaktadır.