📝 Editoryal Not:
Keratokonus, özellikle çocukluk, ergenlik ve genç erişkinlik döneminde başlayabilen ve bazı hastalarda ilerleyerek ciddi görme kaybına yol açabilen bir kornea hastalığıdır. Güncel klinik yaklaşımda tedavinin iki farklı amacı birbirinden ayrılmalıdır: hastalığın ilerlemesini durdurmak ve mevcut görme kalitesini artırmak. Kornea kollajen çapraz bağlama (CXL) öncelikle progresif keratokonusu stabilize etmeyi amaçlarken, gözlük ve kontakt lensler görme rehabilitasyonunda; ileri olgularda ise kornea içi halka segmentleri ve keratoplasti seçilmiş hastalarda gündeme gelebilir. Bu nedenle erken tanı, düzenli kornea tomografisi ile izlem ve uygun hastada zamanında tedavi, görme fonksiyonunun korunması açısından önem taşır.
Keratokonus, korneanın incelmesi ve öne doğru dikleşmesiyle seyreden, özellikle genç yaşlarda ilerleme gösterebilen bir kornea hastalığıdır. Erken tanı, hastalığın progresyonunun belirlenmesi ve uygun hastalarda zamanında korneal kollajen çapraz bağlama uygulanması, görme fonksiyonunun korunmasında önemli rol oynar. Ancak hastalığın ilerlemesini durdurmak ile mevcut görme kalitesini artırmak aynı tedavi hedefi değildir.
Keratokonus, korneanın yapısal olarak zayıflaması ve şeklinin değişmesi sonucunda düzensiz astigmatizmaya ve buna bağlı görme kalitesinde azalmaya neden olabilir. Hastalık çoğunlukla iki gözü etkiler ancak iki göz arasında belirgin asimetri görülebilir. Başlangıç yaşı ve ilerleme hızı kişiden kişiye değişmekle birlikte, çocukluk ve ergenlik döneminde başlayan olgularda progresyon riski daha yüksek olabilir. Genç yaş ve yüksek korneal diklik, ilerleme açısından dikkat edilmesi gereken özellikler arasında yer almaktadır.
Gözlük numarasındaki hızlı değişim önemli bir uyarı olabilir
Keratokonusta ilk belirtiler arasında görme bulanıklığı, astigmatizmanın artması ve gözlük numarasının sık değişmesi yer alabilir. Gözlükle yeterli görme sağlanamaması, iki göz arasında belirgin refraksiyon farkı, gece görüşünde güçlük ve cisimlerin gölgeli veya çoklu görülmesi de hastalık açısından değerlendirilmesi gereken bulgulardır.
Özellikle çocuk ve ergenlerde görme kusurunun hızlı değişmesi veya yeni gözlükle beklenen görme düzeyine ulaşılamaması durumunda yalnızca standart refraksiyon muayenesiyle yetinilmemesi, kornea yapısının da değerlendirilmesi önem taşır.
Göz ovuşturma alışkanlığı göz ardı edilmemeli
Keratokonus ile göz ovuşturma arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Özellikle alerjik göz hastalıklarına bağlı kaşıntının yoğun olduğu kişilerde tekrarlayan ve güçlü göz ovuşturma, korneaya mekanik stres uygulayarak hastalığın gelişimi veya progresyonuyla ilişkili olabilir. Bununla birlikte keratokonusun tek başına göz ovuşturmadan kaynaklandığını söylemek doğru değildir; hastalıkta genetik ve çevresel faktörlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.
Bu nedenle keratokonusu bulunan veya hastalık açısından risk taşıyan kişilerin gözlerini ovuşturmaktan kaçınması; alerji ve diğer oküler yüzey sorunlarının ise uygun şekilde tedavi edilmesi önerilir.
Tanıda kornea topografisi ve tomografisi önemli
Keratokonus tanısında ayrıntılı göz muayenesinin yanı sıra kornea topografisi ve özellikle tomografik değerlendirmeler önemli bilgiler sağlar. Bu incelemeler korneanın ön ve arka yüzey özelliklerinin, eğriliğinin ve kalınlık dağılımının değerlendirilmesine yardımcı olur.
Erken keratokonus veya hastalık şüphesi bulunan bazı gözlerde biyomikroskopik muayene normal veya sınırlı bulgular gösterebilir. Bu nedenle kornea görüntüleme yöntemleri, özellikle şüpheli olguların değerlendirilmesi ve bilinen keratokonusun zaman içinde izlenmesi açısından klinik önem taşır.
Tedavinin amacı hastaya göre değişir
Keratokonus tedavisinde tek bir yöntem bütün hastalar için uygun değildir. Tedavi kararı; hastanın yaşı, görme düzeyi, kornea kalınlığı ve şekli, hastalığın evresi, progresyon bulguları ve görsel gereksinimleri birlikte değerlendirilerek verilir.
Burada temel olarak iki farklı tedavi hedefinden söz etmek gerekir:
- Hastalığın ilerlemesini kontrol altına almak
- Mevcut görme fonksiyonunu mümkün olduğunca iyileştirmek veya korumak
Bu iki hedef aynı işlemle ve aynı ölçüde karşılanmayabilir.
Çapraz bağlama progresif hastalığı stabilize etmeyi amaçlıyor
Korneal kollajen çapraz bağlama (CXL), özellikle progresyon gösterdiği belgelenen keratokonusta hastalığın ilerlemesini durdurmak veya yavaşlatmak amacıyla kullanılan bir tedavidir. İşlemde riboflavin ve ultraviyole-A (UVA) ışığı kullanılarak korneal kollajen yapısının biyomekanik olarak güçlendirilmesi hedeflenir.
Klinik çalışmalar, özellikle genç ve progresif keratokonus hastalarında CXL’nin hastalığın ilerlemesini anlamlı ölçüde azaltabildiğini göstermektedir. Örneğin genç hastalarda yapılan randomize kontrollü KERALINK çalışmasında, 18 aylık takipte progresyon CXL uygulanan grupta standart bakıma göre daha düşük bulunmuştur.
Ancak CXL’nin temel amacı mevcut gözlük numarasını ortadan kaldırmak veya görmeyi otomatik olarak düzeltmek değildir. Hastalığı stabilize edilmiş bir kişinin gözlük veya kontakt lens ihtiyacı devam edebilir. Bu nedenle hastaya tedaviden beklenen sonuç açıkça anlatılmalıdır.
Çocuk ve genç hastalarda yakın takip önemli
Keratokonusun daha genç yaşlarda daha hızlı ilerleyebilmesi nedeniyle çocuk ve ergen hastaların takip aralıkları, hastalığın özelliklerine göre planlanmalıdır. Pediatrik hastalarda CXL sonrasında dahi bir grup hastada progresyon görülebileceğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır; bu nedenle tedavi sonrasında da düzenli takip önemini korur.
Bu nedenle “tek seferlik tedavi” yaklaşımından ziyade, hastanın korneal tomografi ve klinik bulgularının zaman içinde karşılaştırıldığı bireyselleştirilmiş bir takip yaklaşımı önem taşır.
Görme kalitesini artırmak için farklı seçenekler değerlendirilebilir
Keratokonusta düzensiz astigmatizma nedeniyle standart gözlükler bazı hastalarda yeterli görme sağlamayabilir. Bu durumda hastanın korneal yapısına uygun sert gaz geçirgen veya skleral kontakt lensler gibi özel lens seçenekleri değerlendirilebilir.
Kontakt lenslerle yeterli görme sağlanamayan seçilmiş hastalarda kornea içi halka segmentleri gibi cerrahi seçenekler gündeme gelebilir. Bazı özel olgularda kornea topografisi kılavuzlu lazer teknikleri, genellikle korneal kollajen çapraz bağlama ile birlikte, görsel rehabilitasyon amacıyla değerlendirilmektedir. Güncel çalışmalar bu yaklaşımların görme parametrelerinde iyileşme sağlayabileceğini düşündürse de hasta seçimi ve teknik farklılıkları nedeniyle sonuçlar tüm hastalara genellenmemelidir.
İleri evrede kornea nakli gündeme gelebilir
Keratokonusun ileri evrelerinde, özellikle kontakt lenslerle yeterli görmenin sağlanamadığı veya korneada belirgin yapısal bozulma ve skar geliştiği seçilmiş hastalarda keratoplasti (kornea nakli) gündeme gelebilir. Bununla birlikte kornea nakli, keratokonusun her hastasında kaçınılmaz bir son nokta değildir. Erken tanı ve progresif olgularda uygun zamanda uygulanan tedaviler, ileri görme kaybının önlenmesine yardımcı olabilir.
Türkiye’deki bazı üçüncü basamak merkezlerin verilerinde keratokonus, kornea naklinin önde gelen endikasyonları arasında yer almıştır. Ancak tek merkezli veya belirli dönemleri kapsayan bu çalışmaların sonuçları, doğrudan Türkiye’nin tamamındaki hastaları temsil eden ulusal bir oran olarak değerlendirilmemelidir.
Her hastada tedavi planı farklı olmalı
Keratokonus tedavisinde hastanın mevcut görme düzeyi ile hastalığın ilerleme riski birlikte değerlendirilmelidir. Bir hastada öncelik progresyonu durdurmak olabilirken, başka bir hastada görme rehabilitasyonu ön plana çıkabilir. Bazı hastalarda ise bu iki yaklaşım farklı aşamalarda birlikte uygulanabilir.
Bu nedenle hastaların tedavi öncesinde hekimleriyle şu konuları ayrıntılı biçimde değerlendirmesi önemlidir:
- Hastalıkta objektif progresyon olup olmadığı,
- Tedavinin amacının ilerlemeyi durdurmak mı, görmeyi artırmak mı olduğu,
- CXL için uygunluk,
- İşlem sonrasında gözlük veya kontakt lens ihtiyacının devam edip etmeyeceği,
- Görme rehabilitasyonu için hangi seçeneklerin uygun olduğu,
- Takip sıklığının nasıl planlanacağı.
“Yüzde 90-95 başarı” ifadesi hastaya göre yorumlanmalı
Keratokonus tedavisinde başarı oranlarının tek bir yüzdeyle ifade edilmesi yanıltıcı olabilir. Çünkü “başarı”; hastalığın progresyonunun durması, görme keskinliğinin korunması, kornea eğriliğinin stabil kalması veya görme kalitesinin artması gibi farklı sonlanımlarla tanımlanabilir.
Bu nedenle erken dönemde uygulanan CXL için genel olarak “yüzde 90-95 başarı” şeklinde tek bir oran vermek yerine, progresif keratokonusta hastalığın ilerlemesini büyük ölçüde azaltabildiği ve özellikle genç hastalarda görme fonksiyonunun korunmasına katkı sağlayabildiği ifade edilmelidir. Pediatrik hastalarda yapılan çalışmalar CXL sonrasında progresyon riskinin tamamen ortadan kalkmadığını da göstermektedir.
Erken tanı ve farkındalık güçlendirilmeli
Keratokonusun özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde başlayabilmesi, erken tanının önemini artırmaktadır. Bununla birlikte toplum genelinde tüm çocuklara rutin kornea tomografisi uygulanması gerektiği konusunda evrensel olarak kabul edilmiş bir tarama standardından söz etmek için daha güçlü sağlık politikası ve maliyet-etkililik verilerine ihtiyaç vardır.
Buna karşılık görme kusuru hızlı değişen, gözlükle yeterli görme elde edilemeyen, belirgin veya ilerleyici astigmatizması bulunan ya da ailede keratokonus öyküsü olan çocuk ve gençlerde kornea topografisi/tomografisi ile değerlendirme düşünülmesi, erken tanı açısından önemlidir.
Keratokonusta en önemli hedeflerden biri, hastalığı ilerlemeden yakalamaktır. Erken tanı, objektif progresyon takibi ve uygun hastada zamanında uygulanan tedavi, hastanın ileride ciddi görme kaybı ve kornea nakli gereksinimiyle karşılaşma riskini azaltmaya yardımcı olabilir.