📝 Editoryal Not:
Beyin anevrizmaları çoğu zaman belirti vermeden seyredebilse de rüptür geliştiğinde ortaya çıkan subaraknoid kanama yaşamı tehdit eden nörolojik bir acildir. Metindeki temel klinik mesaj olan ani başlayan ve saniyeler-dakikalar içinde en şiddetli düzeye ulaşan “gök gürültüsü” tipi baş ağrısının acil değerlendirilmesi gerektiği korunmuştur. Bilimsel doğruluk açısından ise tarama önerilerinin toplumun tamamına genellenmemesi, rüptüre olmamış anevrizmalarda tedavi kararının yalnızca boyuta göre verilmediğinin vurgulanması ve cerrahi/endovasküler tedavi seçiminin hasta ve anevrizma özelliklerine göre multidisipliner biçimde yapılması önemlidir. ICH-GCP esas olarak klinik araştırmaların yürütülmesine ilişkin bir standart olduğundan, bu hasta bilgilendirme metninde doğrudan bir değerlendirme kriteri değildir.
Beyin anevrizmaları uzun süre herhangi bir belirti vermeden bulunabilir. Ancak anevrizmanın yırtılmasıyla gelişen subaraknoid kanama, acil tanı ve tedavi gerektiren, yaşamı tehdit edebilen bir tablodur. Özellikle aniden başlayan ve saniyeler ile birkaç dakika içinde en yüksek şiddetine ulaşan baş ağrısı acil değerlendirme gerektirir.
Üsküdar Üniversitesi NPİSTANBUL Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Op. Dr. Ercan Kaya, beyin anevrizmalarının her zaman kanama ile sonuçlanmadığını belirterek, rüptüre olmamış anevrizmalarda tedavi kararının kanama riski ile uygulanacak işlemin olası riskleri birlikte değerlendirilerek verilmesi gerektiğini vurguluyor.
Her Anevrizma Yırtılmıyor
Beyin anevrizması, beyni besleyen bir atardamarın duvarındaki zayıf bölgenin dışa doğru balonlaşması olarak tanımlanıyor. Anevrizmaların önemli bir bölümü herhangi bir belirtiye yol açmadan bulunabiliyor ve başka nedenlerle gerçekleştirilen beyin görüntülemeleri sırasında tesadüfen saptanabiliyor.
Op. Dr. Ercan Kaya, “Her anevrizmanın mutlaka yırtılıp kanayacağını düşünmek doğru değildir. Bununla birlikte bazı anevrizmalar zaman içerisinde büyüyebilir veya rüptüre olarak beyin çevresindeki boşluğa kanamaya neden olabilir” diyor.
Anevrizma gelişimiyle ilişkili risk faktörleri arasında sigara kullanımı, hipertansiyon, aile öyküsü ve bazı kalıtsal hastalıklar bulunabiliyor. Kadınlarda ve ileri yaş gruplarında da prevalansın daha yüksek olduğu bildiriliyor.
Ancak bir risk faktörünün bulunması kişide mutlaka anevrizma olduğu anlamına gelmediği gibi, herhangi bir risk faktörü bulunmayan kişilerde de anevrizma gelişebiliyor.
Herkesin Anevrizma Taraması Yaptırması Gerekmiyor
Ailede beyin anevrizması veya anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama bulunması, kişinin risk değerlendirmesinde önem taşıyor. Bununla birlikte toplumdaki herkes için rutin beyin damar görüntülemesi önerilmiyor.
Özellikle birden fazla birinci derece akrabada intrakraniyal anevrizma veya subaraknoid kanama öyküsü bulunan kişiler gibi yüksek riskli gruplarda tarama gereksinimi hekim tarafından değerlendirilebilir.
Op. Dr. Kaya, “Kimlerin taranması gerektiği yalnızca aile öyküsüne değil, kişinin diğer risk faktörlerine ve klinik özelliklerine göre değerlendirilmelidir” ifadelerini kullanıyor.
Rüptüre Olmamış Anevrizmada Tedavi Kararı Kişiye Özel Veriliyor
Görüntüleme sırasında tesadüfen saptanan ve henüz kanamamış bir anevrizmanın bulunması, her zaman cerrahi veya damar içi tedavi uygulanacağı anlamına gelmiyor.
Çünkü anevrizmayı tedavi etmek de kanama, damar hasarı, nörolojik komplikasyonlar ve diğer işlemle ilişkili riskleri beraberinde getirebilir. Bu nedenle temel klinik soru, anevrizmanın gelecekte rüptüre olma riski ile tedavinin getireceği risklerin hangisinin daha yüksek olduğudur.
Karar verilirken;
- anevrizmanın boyutu ve yerleşimi,
- şekli ve damar duvarıyla ilişkisi,
- zaman içerisinde büyüyüp büyümediği,
- hastanın yaşı ve genel sağlık durumu,
- hipertansiyon ve sigara kullanımı,
- ailede subaraknoid kanama öyküsü,
- daha önce geçirilmiş subaraknoid kanama,
- anevrizmanın daha önce tedavi edilip edilmediği
gibi birçok faktör birlikte değerlendirilir.
Kanama riski düşük olduğu düşünülen bazı rüptüre olmamış anevrizmalar ise düzenli görüntüleme ve risk faktörlerinin kontrolü ile izlenebilir.
İzlem, tedavisiz bırakmak anlamına gelmez. Tansiyonun kontrol altında tutulması, sigaranın bırakılması ve hekim tarafından belirlenen görüntüleme kontrollerinin aksatılmaması izlem yaklaşımının önemli parçalarıdır.
Ani ve Şiddetli Baş Ağrısı En Önemli Uyarı İşaretlerinden Biri
Anevrizma yırtıldığında çoğunlukla subaraknoid kanama gelişir. Kanın beyin ile beyin zarları arasındaki subaraknoid boşluğa yayılması, ciddi nörolojik sonuçlara yol açabilen acil bir durumdur.
Subaraknoid kanamanın en karakteristik belirtilerinden biri ani başlayan ve çok kısa sürede maksimum şiddete ulaşan baş ağrısıdır. Hastalar bu ağrıyı daha önce yaşamadıkları kadar şiddetli veya “hayatımın en kötü baş ağrısı” şeklinde tarif edebilir.
Baş ağrısına;
- bulantı ve kusma,
- ense sertliği,
- ışığa hassasiyet,
- bilinç değişikliği veya bilinç kaybı,
- nöbet,
- konuşma bozukluğu,
- görme bozuklukları,
- kol veya bacaklarda güçsüzlük
eşlik edebilir.
Her ani baş ağrısının anevrizma kanaması anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Ancak ani başlayan ve birkaç dakika içinde en yüksek şiddetine ulaşan, özellikle daha önce benzeri yaşanmamış baş ağrısı acil değerlendirme gerektirir.
Ağrının Geçmesini Beklemek Tehlikeli Olabilir
Op. Dr. Ercan Kaya, ani başlayan şiddetli baş ağrısının kendiliğinden geçmesini beklemenin veya yalnızca ağrı kesici kullanarak durumu geçiştirmenin riskli olabileceğine dikkat çekiyor.
“Baş ağrısının şiddetinden çok, başlangıç biçimi ve kısa sürede maksimum düzeye ulaşması önemlidir. Bu özellikte bir baş ağrısında ciddi nedenler dışlanmadan kişinin evde beklemesi doğru değildir” diyor.
Anevrizma kanaması sonrasında yalnızca ilk kanama değil, yeniden kanama, beyin omurilik sıvısının dolaşımının bozulmasına bağlı hidrosefali ve serebral vazospazm gibi komplikasyonlar da hastanın durumunu ağırlaştırabilir.
Bu nedenle şüpheli belirtiler ortaya çıktığında acil sağlık hizmetine başvurulması gerekir.
Tanıda Beyin Görüntüleme Yöntemlerinden Yararlanılıyor
Anevrizma rüptürü ve subaraknoid kanama şüphesinde hastanın klinik değerlendirmesinin ardından uygun görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır.
Kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT), akut subaraknoid kanamanın değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemlerinden biridir. Klinik durum ve ilk görüntüleme sonuçlarına göre BT anjiyografi veya diğer damar görüntüleme yöntemleriyle kanamanın kaynağı araştırılabilir.
Tanısal yaklaşım hastanın başvuru zamanı, klinik bulguları ve ilk görüntüleme sonuçlarına göre değişebileceğinden, karar acil nörolojik değerlendirme sonrasında verilmelidir.
Erken Müdahale Yeniden Kanama Riskini Azaltmak Açısından Önemli
Rüptüre olmuş bir anevrizmada temel hedeflerden biri, anevrizmanın yeniden kanamasını önlemektir.
Hastanın solunum ve dolaşımının güvence altına alınması, beyin içi basınç ve diğer komplikasyonların yönetilmesi ve kanayan anevrizmanın mümkün olan en uygun zamanda güvenli biçimde kapatılması tedavi sürecinin temel unsurlarındandır.
Op. Dr. Kaya, “Anevrizmaya bağlı kanama başladıktan sonra hastanın klinik durumu hızla değişebilir. Bu nedenle erken tanı ve uygun tedavinin gecikmeden planlanması, hem yaşamın korunması hem de ikincil beyin hasarının azaltılması açısından kritik öneme sahiptir” açıklamasında bulunuyor.
Açık Cerrahi veya Damar İçi Tedavi Tercihi Hastaya Göre Belirleniyor
Rüptüre veya uygun seçilmiş rüptüre olmamış anevrizmalarda tedavi seçenekleri arasında mikrocerrahi klipleme ve endovasküler tedaviler bulunuyor.
Mikrocerrahi kliplemede kafatasından cerrahi girişim gerçekleştirilerek anevrizmanın boynuna metal klips yerleştirilir ve kan akımının anevrizma içine girmesi engellenir.
Endovasküler tedavide ise damar içerisinden kateterlerle anevrizmaya ulaşılır. Anevrizmanın özelliklerine göre koil, stent veya akım yönlendirici (flow diverter) gibi farklı endovasküler araçlardan yararlanılabilir.
Op. Dr. Ercan Kaya, “Yöntemlerden birinin bütün hastalar için diğerinden üstün olduğunu söylemek doğru değildir. Tedavi seçimi; anevrizmanın yerleşimi, boyutu, şekli ve boyun yapısı, hastanın yaşı ve genel durumu, anevrizmanın kanayıp kanamadığı ve eşlik eden damar özellikleri değerlendirilerek yapılır” diyor.
Özellikle rüptüre olmuş anevrizmalarda tedavi yaklaşımının, beyin ve sinir cerrahisi, girişimsel nöroradyoloji ve nöroloji gibi ilgili uzmanlık alanlarının birlikte değerlendirmesiyle belirlenmesi hasta güvenliği açısından önem taşır.
Ani Baş Ağrısı Acil Değerlendirme Gerektiriyor
Beyin anevrizmalarının önemli bir bölümü herhangi bir belirti vermeden bulunabilse de rüptür geliştiğinde tablo hızla ağırlaşabilir.
Daha önce yaşanmamış, aniden başlayan ve saniyeler ile birkaç dakika içinde en şiddetli düzeye ulaşan baş ağrısı; özellikle bilinç değişikliği, kusma, ense sertliği, nöbet, konuşma bozukluğu veya güç kaybı gibi belirtilerle birlikteyse acil tıbbi değerlendirme gerektirir.
Op. Dr. Ercan Kaya, “Her baş ağrısı anevrizma kanaması değildir. Ancak ani ve çok şiddetli baş ağrısında ciddi nedenlerin gecikmeden dışlanması gerekir. Böyle bir durumda ağrının kendiliğinden geçmesini beklemek yerine acil sağlık hizmetine başvurulmalıdır” diyerek sözlerini tamamlıyor.